Guide de pratique clinique Libre d’accès

Médecine de la plongée

Mise à jour par Duodecim

16/11/2021

Thématiques

Général ORL Respiratoire

Ce guide est traduit de manière automatisée. Accéder à la version originale en anglais.

Ce guide EBM Guidelines n’a pas encore été contextualisé.

Principes

La plongée est une activité de loisir populaire, et les médecins doivent donc être au courant des problèmes médicaux liés à la plongée et des maladies pouvant être traitées.
Une auto-évaluation de l'aptitude à la plongée doit être effectuée avant le début de la plongée de loisir et régulièrement par la suite. Le plongeur confirme qu'il a compris les risques liés aux facteurs de santé énumérés et qu'il a obtenu une évaluation médicale appropriée si l'un de ces facteurs de risque a été observé.
La fréquence de l'évaluation médicale effectuée par un médecin dépend de l'état de santé du patient, de son âge et de la nature de la plongée.
L'évaluation médicale d'un plongeur professionnel ne peut être effectuée que par un médecin spécialisé dans la plongée et la médecine hyperbare.
Dans cet article, le terme "plongée" fait référence à la plongée sous l'eau (et non, par exemple, à la plongée dans les fumées effectuée par les pompiers).

Exigences sanitaires imposées par la plongée

L'environnement de la plongée, c'est-à-dire la pression et la température de l'eau ainsi que le mélange de gaz inhalé, impose certaines exigences à la santé du plongeur.
En outre, l'environnement sensoriel change sous l'eau ; le plongeur flotte dans un espace "en apesanteur" avec une visibilité limitée, et il devient plus difficile d'estimer la taille et la distance des objets. Le sens de l'orientation se détériore et la perception auditive change également, ce qui entrave l'orientation vers les objets environnants. La détermination de la hauteur, de la profondeur et de la direction du mouvement est généralement basée sur les relevés des compteurs et non sur la propre perception tactile ou sensorielle du plongeur.
Le niveau de forme physique et les systèmes corporels du plongeur doivent pouvoir répondre aux exigences accrues, c'est-à-dire s'adapter à l'environnement.
La défaillance d'un système corporel sous l'eau peut, dans le pire des cas, conduire à la noyade.
L'immersion dans l'eau déclenche un "réflexe de plongée" dans le corps humain. Ce réflexe provoque une bradycardie, modifie la régulation de la ventilation et du système autonome et redistribue le volume sanguin. Ces changements ne sont pas toujours bénéfiques pour un plongeur ordinaire.

Contre-indications à la plongée

Les contre-indications comprennent toutes les maladies dans lesquelles le plongeur risque de perdre soudainement conscience, ou dans lesquelles il n'est plus en mesure de respirer efficacement ou de s'adapter à la demande physique accrue, c'est-à-dire que le plongeur ne sera pas en mesure d'achever sa tâche.
Les causes neurologiques comprennent
- l'épilepsie
- d'autres perturbations soudaines du niveau de conscience.
Les causes psychiatriques comprennent
- le trouble panique (la panique est l'une des causes les plus fréquentes d'accidents graves de plongée)
- claustrophobie ou agoraphobie
- des problèmes graves de santé mentale (altération du sens de la réalité, tendances suicidaires / dépression sévère, paranoïa)
- utilisation de médicaments antipsychotiques (à l'exception des ISRS en cas de dépression légère)
- l'abus d'alcool ou de drogues illégales.
Les causes respiratoires comprennent
- l'asthme aigu ou induit par l'exercice (en cas d'asthme léger, il convient de procéder à un examen spirométrique et à un test d'effort ; si l'exercice n'induit pas d'asthme, la plongée est autorisée, mais avec des contrôles plus fréquents), l'asthme induit par le froid
- infections des voies respiratoires supérieures
- autres maladies prédisposant le plongeur au pneumothorax ou à l'embolie gazeuse en cas d'exposition à une pression accrue
- pneumothorax spontané
- diminution de la fonction respiratoire.
Les causes cardiovasculaires comprennent
- arythmie ; l'immersion augmente l'incidence de l'arythmie dans tous les cas
- l'insuffisance cardiaque
- maladie coronarienne
- infarctus récent ou
- tension artérielle élevée et non contrôlée.
Système musculo-squelettique
- L'équipement de plongée pèse à lui seul de nombreux kilos (10 kg, peut peser plus de 30 kg) et l'équipement gêne les mouvements normaux.
- Une mauvaise condition physique est une contre-indication relative. Si la condition physique du plongeur est insuffisante, la tendance à la panique augmente.
- Une obésité considérable (IMC > 30) augmente le risque d'accident de décompression.
Le diabète
- Le diabète insulinodépendant présente un risque important lors de la plongée avec équipement. Une évaluation médicale effectuée par un médecin expérimenté en plongée et en médecine hyperbare est absolument nécessaire.
- Le diabète contrôlé par un régime ou des comprimés n'est pas toujours une contre-indication, mais un second avis doit être demandé à un spécialiste de la médecine de plongée afin d'évaluer les éventuelles maladies associées.
Maladies hématologiques
- Le traitement anticoagulant est une contre-indication relative à la plongée (il aggrave le barotraumatisme et augmente le risque d'hémorragie après une blessure) ; une évaluation par un spécialiste de la médecine de plongée doit être demandée.
Problèmes otologiques
- Les problèmes d'égalisation de la pression dans l'oreille moyenne provoquent des douleurs, des lésions de la membrane tympanique ou de l'oreille interne, des vertiges rotatoires et un risque accru de noyade.
- Les problèmes liés aux sinus de la face, généralement causés par une infection, peuvent se compliquer et empêcher la plongée à long terme.
- Les problèmes d'oreille interne ne sont généralement pas compatibles avec la plongée.
Si l'évaluation médicale permet de suspecter un risque lié à la plongée, il est recommandé de consulter un spécialiste de la médecine de plongée afin de prévenir tout problème futur.

Accidents de plongée

Les causes les plus courantes des accidents de plongée sont des causes autres que médicales.
La défaillance pure de l'équipement est également rare.
Dans 80% des accidents de plongée, la cause peut être attribuée à une erreur humaine : les procédures de sécurité n'ont pas été respectées, que ce soit délibérément ou par inadvertance.

Barotraumatisme

Le barotraumatisme se produit lorsque le volume de gaz varie en inversion par rapport à la pression (loi de Boyle). Pendant la plongée, le volume de gaz contenu dans les cavités remplies d'air (poumons, oreilles moyennes, sinus, intestins) change, à moins qu'une égalisation de la pression ne soit effectuée. En plongée sous-marine, un détendeur fournit aux poumons du plongeur le gaz respiratoire à une pression qui correspond à la pression ambiante. Il n'est donc pas nécessaire de veiller à l'égalisation de la pression pulmonaire. L'égalisation de la pression se fait aussi spontanément dans les sinus, à moins qu'il n'y ait un gonflement de la muqueuse. Le plongeur doit cependant lui-même égaliser activement la pression des oreilles moyennes en appliquant différentes techniques d'équilibrage de la pression.
Les lésions de l'oreille moyenne dues à la pression constituent le risque le plus courant pour la santé pendant la plongée et pendant le traitement en caisson hyperbare.
La descente au cours d'une plongée ou l'augmentation de la pression dans le caisson provoque un renflement de la membrane tympanique vers l'intérieur. Le plongeur doit activement corriger ce changement en équilibrant la pression de l'oreille moyenne via le pharynx et la trompe d'Eustache.
- Si l'égalisation échoue, la membrane tympanique s'étire et finit par se perforer. Cela entraîne des douleurs et une oreille bouchée. La perforation de la membrane tympanique peut provoquer un vertige calorique et un nystagmus, des nausées et une désorientation. Dans les cas les plus graves, il existe même un risque de noyade si le plongeur reste immergé dans l'eau.
- Une légère perturbation se corrige d'elle-même une fois que la pression s'est équilibrée.
- Il s'agit de la blessure la plus fréquente chez les plongeurs, et la prise en charge consiste à arrêter la plongée et à laisser à la membrane tympanique le temps de cicatriser.
- Avant de réintroduire la pression dans l'oreille après la blessure, il est recommandé de procéder à un examen médical.
Le même problème peut se produire dans l'autre sens lors de la remontée, c'est-à-dire lors de la diminution de la pression. Toutefois, ce phénomène est plus fréquent dans les sinus paranasaux. La cause sous-jacente est souvent la même, à savoir une infection des voies respiratoires supérieures non traitée ou une allergie.
- Le traitement suit les protocoles habituels et la plongée doit être interdite pendant la période de traitement.
Si l'égalisation de la pression échoue, un barotraumatisme peut également se produire dans toutes les autres cavités du corps où du gaz est présent, comme dans les obturations temporaires et dans les intestins. Un masque facial et une combinaison étanche peuvent également provoquer un barotraumatisme sur la peau et les yeux.

Barotraumatisme pulmonaire

Le barotraumatisme pulmonaire est la forme la plus grave de barotraumatisme. Il se produit si une personne retient sa respiration lors d'une remontée rapide sous l'eau, lorsque la pression ambiante diminue. Le gaz en expansion peut rompre une alvéole pulmonaire, ce qui provoque ce que l'on appelle une lacération pulmonaire. La SRO peut également se produire à des profondeurs courantes dans les piscines ou en s'échappant d'une voiture submergée.
Le tableau clinique dépend de l'endroit où le gaz s'infiltre. Le gaz dans la cavité thoracique provoque un pneumothorax ebm00133 et le gaz dans le médiastin provoque un emphysème médiastinal. Le plus dangereux, cependant, est l'entrée d'air dans la circulation sanguine (embolie gazeuse artérielle, AGE), qui conduit presque toujours à la mort si elle se produit pendant la plongée.
- Le premier symptôme est généralement une perte de connaissance, qui survient presque immédiatement après la remontée à la surface. À ce stade, la quantité de gaz dans les artères cérébrales et le cœur est déjà excessive pour que les mesures de réanimation ou le traitement en caisson hyperbare soient couronnés de succès.
- Comme le diagnostic n'est pas cliniquement apparent immédiatement, il convient de tenter une réanimation avancée. Le plongeur peut "seulement" souffrir d'un pneumothorax ou d'un emphysème médiastinal ou d'une combinaison de certaines des maladies susmentionnées et d'un accident de décompression sévère (SRO).
- Le pneumothorax est traité par thoracocentèse ebm00133, qui doit de préférence être effectuée avant l'entrée dans le caisson hyperbare. L'emphysème médiastinal se résout spontanément ou pendant le traitement hyperbare. Un pneumothorax sous tension non traité peut cependant s'avérer fatal.
- Les symptômes communs à tous les patients qui ont survécu sont, par exemple, les suivants
  - détresse respiratoire
  - cyanose et/ou expectorations sanglantes et
  - des symptômes neurologiques aigus plus ou moins prononcés.
- La prévention est le seul traitement efficace du barotraumatisme pulmonaire ; des poumons sains ainsi que l'expiration et l'évitement de la rétention de la respiration pendant la remontée ou la diminution de la pression. Plusieurs maladies pulmonaires peuvent prédisposer aux lacérations pulmonaires, comme l'asthme, les maladies pulmonaires fibrosantes ou inflammatoires, l'emphysème ou les cicatrices chirurgicales.

Maladie de décompression (DCS)

Selon les lois de la physique, la pression de l'eau augmente de 1 bar (atmosphère) par 10 mètres d'eau. La maladie des caissons (SRO) se développe lorsqu'un gaz inerte, c'est-à-dire un gaz qui n'intervient pas dans le métabolisme (azote ou hélium), est dissous dans les tissus alors que la pression augmente. La circulation sanguine transporte le gaz des poumons vers les tissus. Plus la plongée est profonde, plus la dissolution est rapide et plus les quantités de gaz capables de se dissoudre sont importantes. Les tissus recherchent la saturation en gaz, c'est-à-dire que le gaz cherche à atteindre la même pression partielle dans le gaz respiratoire et dans les tissus à chaque pression environnante, c'est-à-dire à chaque profondeur de plongée. Lorsque la pression diminue pendant la remontée, le gaz inerte commence à former des bulles s'il n'est pas éliminé par une expiration en quantité et à une vitesse suffisantes.
La pression la plus basse à partir de laquelle un DCS a été constaté est d'environ 60-80 kPa = 0,6-0,8 bar abs, ce qui correspond à une profondeur d'eau d'environ 6-8 m.
- Dans la pratique, la profondeur de plongée doit être supérieure à 10 m pour que le risque de DCS devienne réel. En effet, lors de plongées peu profondes, un gaz inerte (l'azote) n'a pas le temps de se dissoudre dans les tissus en quantités suffisantes pour permettre la formation de bulles.
Le gaz respiratoire le plus courant est l'air comprimé, qui contient 78 % d'azote et 21 % d'oxygène. Afin d'allonger les temps de plongée, d'augmenter les profondeurs de plongée et d'éviter la narcose à l'azote, les plongeurs peuvent également utiliser de l'air comprimé enrichi en oxygène (nitrox), ou de l'hélium est ajouté au gaz respiratoire (héliox et trimix). L'utilisation de ces derniers est appelée plongée technique.
Si la diminution de la tension artérielle est plus rapide que l'élimination des gaz, des bulles se forment dans la circulation sanguine et dans les tissus. L'azote étant particulièrement soluble dans les graisses, les tissus contenant des graisses posent un problème particulier lors de plongées longues et profondes. Lorsque la quantité de gaz libérée, qu'il s'agisse d'azote, d'hélium ou d'un autre gaz, devient excessive, le plongeur développe un SRO.
Les bulles en elles-mêmes causent des problèmes physiques et biochimiques. La perfusion des tissus périphériques sera mécaniquement obstruée et, de plus, un film protéique peut se former à leur surface, entraînant l'agrégation des plaquettes. La coagulation sanguine sera activée dans tout le corps, et pas seulement localement. Les lésions endothéliales activent les médiateurs de l'inflammation qui, pour leur part, aggravent les dommages mécaniques causés par les bulles. Les poumons sont le filtre le plus important avant que le sang ne passe du côté veineux à la circulation artérielle et systémique.
Le SOC se développe avec le même mécanisme, indépendamment du mélange gazeux utilisé, et les ordinateurs modernes attachés au poignet ou à l'équipement de plongée sont très efficaces pour prévenir le SOC en calculant le niveau de saturation des gaz dans les tissus et la sécurité de la décompression lors de la remontée à la surface.

Classification et symptômes du SCD

L'ancienne division entre DCS de type I et DCS de type II ne correspond pas à la physiopathologie de la maladie et ne devrait donc plus être utilisée. La nouvelle classification aide à comprendre l'urgence et la physiopathologie de la maladie. Après tout, la prise en charge ultime consiste toujours en une recompression et un traitement à l'oxygène hyperbare dans un caisson de pression.
DCS léger
- Douleurs musculo-squelettiques, en particulier au niveau des grosses articulations
- Troubles sensoriels (picotements, engourdissements) qui ne suivent pas les dermatomes, souvent dans des positions alternées
- Symptômes généraux, tels qu'une fatigue qui n'est pas en relation normale avec la plongée effectuée et une sensation générale d'être malade.
- Prit ou éruption érythémateuse (NB : pas de marbrures proprement dites).
DCS sévère
- DCS cardio-pulmonaire
  - toux, dyspnée, douleur rétrosternale
  - Parfois, apparition rapide de troubles de la conscience et chute spectaculaire de la tension artérielle.
- DCS cutanée
  - Cutis marmorata (livedo reticularis, marbrures de la peau) : taches bleu-rouge, pâleur et sensibilité de la peau
  - Souvent un symptôme prodromes de DCS sévères, tels que le DCS de la moelle épinière.
- DCS de la moelle épinière
  - Symptômes neurologiques bilatéraux ou douleurs dorsales
  - Atonie de la vessie ou de l'anus
  - Paraplégie ou tétraplégie
  - Recompression rapide : en l'absence de traitement ou en cas de traitement tardif, des lésions permanentes sont possibles.
- DCS de l'oreille interne
  - Symptômes vestibulaires : vertiges, nausées, vomissements, ataxie
  - Symptômes cochléaires : acouphènes, surdité
  - Se produit en particulier lors de la plongée avec des mélanges de gaz (hélium) et lors du changement de gaz respiratoires lors de la remontée.
  - Le diagnostic différentiel important est le barotraumatisme de l'oreille interne, auquel cas il n'y a pas de recompression.
- DCS cérébral
  - Symptômes tardifs (après quelques jours ou semaines) : difficultés de concentration, problèmes de mémoire, changements d'humeur et de caractère.
- DCS lymphatique
  - Œdème sous-cutané, en particulier dans les parties supérieures du thorax.
  - Disparaît complètement avec le traitement et le temps.

Traitement

L'objectif du traitement est d'éliminer l'excès de gaz inerte du corps, de rétablir l'oxygénation périphérique et de réparer les éventuelles lésions ischémiques.
Les premiers soins en cas d'accident de plongée consistent toujours à administrer de l'oxygène pur. On vise une concentration d'oxygène aussi élevée que possible, et l'on administre souvent 100 % de ^SRO au moyen d'un masque étanche muni d'un distributeur d'oxygène ou d'un masque à réservoir. Les plongeurs emportent souvent ce type d'appareil pour administrer l'oxygène de première urgence sur les sites de plongée et de nombreux plongeurs sont formés à leur utilisation. Si les canules nasales sont le seul dispositif disponible pour l'administration d'oxygène, elles sont tout de même préférables à l'absence d'oxygène. Une forte concentration d'oxygène dans l'air respirable remplace la quantité maximale de gaz inerte de l'air inspiré et accélère donc l'élimination de l'azote ou de l'hélium des tissus.
Si le traitement hyperbare est initié suffisamment tôt, les bulles d'azote se dissolvent à nouveau dans la circulation. Dans ce cas, le pronostic des symptômes du système nerveux central, même sévères, est bon.
Si le traitement à l'oxygène hyperbare (voir aussi ebm01015) est initié avec un retard de quelques heures, voire de quelques jours, le traitement vise à améliorer les lésions hypoxiques périphériques. La grande majorité des cellules situées à la périphérie de la circulation ne meurent pas immédiatement lorsqu'elles sont confrontées à un manque d'oxygène. Au contraire, lorsque l'hypoxie et l'acidose sont corrigées, la fonction normale des cellules peut être rétablie.
Le transfert vers un caisson hyperbare doit se faire par la méthode la plus appropriée et la plus rapide, en tenant compte de la maladie et des symptômes du patient. Si un hélicoptère est utilisé, le vol doit être effectué à basse altitude, à une altitude ne dépassant pas 300 mètres.
En pratique, l'OHB implique que le patient soit assis ou allongé à l'intérieur d'une chambre de traitement où la pression est augmentée pour correspondre à la pression à une profondeur de 18 m (2,8 bar abs, 280 kPa). Le patient respire de l'oxygène à 100 % via un masque ou une cagoule. Le gradient de pression entre l'oxygène du sang et les fluides tissulaires est ainsi le plus élevé possible, ce qui permet une diffusion maximale de l'oxygène dans les cellules. En même temps, la vitesse d'élimination de l'azote ou d'autres gaz inertes est augmentée. L'oxygène hyperbare commence également à réparer les éventuelles lésions ischémiques.
- La première séance standard dure généralement 2,5 ou 4,5 heures (tableau 5 ou 6 de la SRO). Les symptômes commencent à s'améliorer généralement dès les vingt premières minutes. Les séances d'OHB sont poursuivies quotidiennement avec une pression de 2,4-2,5 bars SRO pendant 90 minutes si nécessaire, jusqu'à ce que tous les symptômes aient disparu ou qu'il n'y ait plus d'amélioration entre deux séances de traitement consécutives.
- Les urgences en plongée sont traitées exactement de la même manière, que le plongeur ait utilisé un mélange gazeux ou de l'air comprimé comme gaz respiratoire. Il existe des schémas de traitement qui utilisent une pression plus élevée que celle correspondant à la profondeur de 18 m, auquel cas un mélange d'hélium et d'oxygène est utilisé pour le traitement. Ces systèmes ne sont pas disponibles dans tous les pays.
Renseignez-vous sur les instructions et les politiques locales concernant les lieux de traitement dans différentes situations.
Un patient qui présente des modifications des fonctions vitales doit être transféré au centre de traitement le plus proche le plus rapidement possible (par exemple, avec une ambulance ou un hélicoptère volant à basse altitude).

Pronostic

Si le traitement est entamé rapidement après la remontée à la surface, le pronostic est très bon, même dans les cas graves.
Les cas de SRO où de légères douleurs articulaires apparaissent plus tard, ou lorsque le traitement a été retardé (heures/jours) pour une raison quelconque, peuvent dans la plupart des cas être traités par oxygénothérapie hyperbare sans complications tardives majeures, mais peuvent nécessiter plusieurs séances de traitement.
Les complications tardives d'une SRO non traitée, ou d'une SRO traitée de manière insuffisante ou trop tardive, comprennent des symptômes du système nerveux central et une nécrose osseuse aseptique, cette dernière étant néanmoins assez rare. Ses localisations typiques sont les zones proches des surfaces articulaires des os longs (hanche, bras). Il n'existe pas de traitement spécifique de la nécrose.

Références

Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ et al. Decompression illness. Lancet 2011;377(9760):153-64. PubMed
Edmonds C, Bennett M, Lippmann J, Mitchell SJ. Plongée et médecine subaquatique. Cinquième édition ^2016®. CRC Press, Boca Raton, FL, USA

Auteurs Duodecim

16/11/2021

Nora Berghem