Guide de pratique clinique
Libre d’accès
Migraine
Mise à jour par Duodecim
18/02/2022
Thématiques
Ce guide EBM Guidelines n’a pas encore été
contextualisé.
À retenir
Chargement...
- Instaurer un traitement médicamenteux efficace de la crise migraineuse lorsque la douleur est légère.
- Des doses suffisantes de paracétamol ou d'AINS conviennent pour le traitement des crises migraineuses légères.
- En cas de crise sévère, les triptans constituent le traitement de première intention.
- En cas de crises prolongées et sévères, il est possible de combiner un triptan avec un AINS, et de prendre à nouveau cette association dans les 24 heures qui suivent.
- L'antiémétique métoclopramide devrait être administré en plus des analgésiques.
- Instaurer un traitement prophylactique si la fréquence ou la sévérité des crises affecte la capacité fonctionnelle du patient.
- Il a été démontré que les opioïdes n'améliorent pas les résultats du traitement de la migraine et qu'ils comportent un risque de céphalée médicamenteuse. Ils sont donc à proscrire.
Définition et épidémiologie
- La migraine est une maladie neurovasculaire paroxystique. Parmi plusieurs médiateurs, la protéine connue sous le nom de peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) joue un rôle dans l'apparition de la douleur migraineuse.
- La prévalence de la migraine dans la population adulte est d'environ 10 %, 5 % chez les hommes et 15 % chez les femmes.
- Selon la classification internationale ICHD-3, les crises migraineuses sont classées en crises sans aura (85 %) et crises avec symptômes prodromiques ou aura (15 %). Ces dernières comprennent des crises typiques avec aura visuelle et des types plus rares de migraine avec aura, tels que la migraine avec aura du tronc cérébral, la migraine hémiplégique et la migraine rétinienne.
- une aura visuelle est typiquement un symptôme visuel positif de courte durée qui précède la douleur.
- les symptômes de l'aura plus rares sont des symptômes du tronc cérébral, tels que le vertige, les engourdissements, les troubles de la parole ou de la déglutition ou les symptômes de paralysie motrice.
- Les facteurs qui déclenchent les crises migraineuses sont notamment les changements du niveau de stress, les perturbations du rythme veille-sommeil, l'hypoglycémie et, chez les femmes, la baisse des taux d'œstrogènes pendant les menstruations ou les pauses dans la prise de contraceptifs oraux combinés.
Symptômes
- Une crise migraineuse se divise en quatre phases : la phase prémonitoire, l'aura, la phase de céphalée et la phase de postdrome.
- Chez l'adulte, la durée d'une crise migraineuse est de 4 à 72 heures.
- Pendant les quelques jours qui précèdent et qui suivent la crise, la vigilance peut changer.
- Parmi les symptômes typiques, on citera les bâillements, l'envie de sucreries, la fatigue et l'irritabilité.
- La phase de céphalée peut être précédée d'une aura, ou de symptômes prodromiques, d'une durée de 5 à 60 minutes.
- une aura visuelle fréquente est un scotome scintillant qui s'agrandit, avec des bords brillants, une zone grise ou brillante avec des bords dentelés.
- une aura peut également comprendre un trouble sensoriel unilatéral, une difficulté à trouver ses mots ou une paralysie motrice.
- Une aura migraineuse peut survenir sans qu'il y ait de maux de tête ultérieurs.
- La céphalée migraineuse est un mal de tête pulsatile, souvent unilatéral, d'intensité sévère ou modérée, qui s'intensifie à l'effort. Elle peut également s'accompagner de nausées ou de vomissements ainsi que d'une sensibilité sensorielle générale (à la lumière, aux sons, aux odeurs).
- La crise est associée à des troubles du système nerveux autonome. Pendant la crise, le patient préfère s'allonger dans une pièce sombre, fraîche et silencieuse.
Diagnostic
Chargement...
- Le diagnostic repose sur les antécédents du patient. Entre les crises, l'état neurologique est normal.
- Les critères diagnostiques sont définis dans la classification ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders/Classification internationale des céphalées).
- L'imagerie cérébrale n'est pas justifiée chez les patients adultes présentant une migraine typique et un état neurologique normal B .
Critères diagnostiques
Tableau 1. Critères diagnostiques de la migraine avec aura typique
Diagnostic différentiel
Céphalée migraineuse
- Dans le cas d'une hémorragie sous-arachnoïdienne, la douleur se manifeste de manière explosive et est souvent associée à une diminution de la conscience ebm00760.
- Dans le cas d'une méningite, une raideur de la nuque, de la fièvre, une diminution de la conscience et de la confusion sont observées en plus des maux de tête ebm00773.
- L'algie vasculaire de la face provoque une douleur brève et intense qui dure de 15 à 180 minutes, touche la région d'un œil et est associée à un larmoiement ebm00793.
- La céphalée de tension se manifeste typiquement par une céphalée sans autres symptômes, une douleur bilatérale oppressante, l'absence de symptômes prodromiques, des nausées ou une sensibilité sensorielle ; l'activité physique améliore la maladie ebm00791.
Aura migraineuse
- Crise d'épilepsie du lobe temporal
- Lors d'une crise d'épilepsie du lobe occipital, les troubles visuels sont plus colorés, plus « électriques » et de plus courte durée que dans le cas de la migraine.
- Le début d'un AIT est soudain (dans le cas d'un AIT vertébrobasilaire : anomalie du champ visuel sombre, sans sensations visuelles lumineuses ni élargissement progressif, et généralement sans céphalée) ebm00762.
- Dans le cas d'un glaucome aigu, il y a une douleur intense dans l'œil, qui peut être dur à la palpation ebm00829.
Prise en charge de la crise migraineuse
Chargement...
- Niveau de preuves
- Se reposer dans un environnement calme, silencieux et sombre
- Dès le début de la phase de céphalée d'une crise migraineuse, prendre immédiatement un analgésique pour soulager les douleurs légères, à savoir du paracétamol, un AINS ou un triptan (en comprimé, spray nasal ou injection sous-cutanée). Les triptans peuvent être associés à d'autres analgésiques.
- Il est possible de prendre du paracétamol ou un AINS dès le stade de l'aura, mais les triptans ne doivent pas encore être pris à ce stade.
- Un triptan injecté par voie sous-cutanée est rapidement absorbé et efficace même en cas de douleur intense. Les comprimés commencent généralement à faire effet dans l'heure qui suit. En cas de crise prolongée, des doses répétées sont nécessaires. Deux doses de triptans peuvent être prises en 24 heures.
- Respecter les contre-indications concernant les triptans.
- L'association de 10 mg/jour de métoclopramide avec d'autres médicaments utilisés pour traiter les crises migraineuses améliore leur absorption.
Paracétamol et AINS
Triptans
- Les triptans sont des médicaments de première intention dans le traitement des crises migraineuses sévères ou invalidantes A .
- almotriptan 12,5 mg par voie orale
- élétriptan 40 à 80 mg par voie orale
- frovatriptan 2,5 mg par voie orale
- naratriptan A 2,5 à 5 mg par voie orale
- rizatriptan 5 à 10 mg par voie orale
- sumatriptan 50 à 100 mg par voie orale A , 6 mg par voie sous-cutanée B , 20 mg en spray nasal B (25 mg en suppositoire C )
- zolmitriptan A 2,5 à 5 mg par voie orale, 5 mg en spray nasal
- Prendre les triptans après une éventuelle aura, au début de la céphalée.
- Il vaut la peine d'essayer au moins 3 types de triptans différents avant de conclure à l'inefficacité des triptans pour le patient.
- L'association d'un triptan et d'un AINS peut augmenter l'effet sur le traitement d'une crise A .
- Les triptans ne sont pas indiqués dans le cas d'une migraine qui présente comme symptômes d'aura une hémiplégie ou des symptômes du tronc cérébral (vertige associé à une perte de vision, dysarthrie, troubles des mouvements oculaires, acouphènes, ataxie, baisse de la vigilance).
- Il existe un risque de céphalée médicamenteuse si les triptans sont utilisés 10 jours ou plus par mois.
- Les triptans sont contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique, d'angor de Prinzmetal, d'AIT, d'accident ischémique cérébral, d'hémorragie sous-arachnoïdienne, d'hypertension artérielle non traitée ou non maîtrisée et d'insuffisance rénale sévère.
Autres médicaments
- Diazépam 2 à 10 mg par voie orale/rectale
- Les opioïdes ne sont pas utilisés pour le traitement de la migraine. Leur efficacité n'est pas supérieure à celle des AINS et ils sont associés à un risque de pharmacodépendance et de céphalée de rebond par abus d'analgésiques.
Traitement médicamenteux pendant la grossesse et l'allaitement
- Le paracétamol peut être utilisé tout au long de la grossesse. L'ibuprofène et le naproxène peuvent être utilisés en début de grossesse.
- Les triptans sont contre-indiqués pendant la grossesse et l'allaitement. L'utilisation occasionnelle du sumatriptan (moins de 4 fois) pendant la grossesse n'est probablement pas nocive. On sait que le sumatriptan est excrété dans le lait maternel en petites quantités ; les doses classiques ne devraient pas nuire au nourrisson.
Migraine menstruelle
- La migraine menstruelle est un type de migraine sans aura qui commence 2 jours avant ou 2 jours après le premier jour de saignement.
- Le début de la crise correspond à une baisse rapide du taux d'œstrogènes.
- La migraine menstruelle peut être prolongée et intense.
- Si la migraine menstruelle survient régulièrement, les médicaments suivants peuvent être pris à titre prophylactique :
- naproxène 500 mg deux fois par jour en commençant 2 jours avant les règles et en continuant jusqu'à la fin des règles (au maximum pendant 7 jours).
- triptans en commençant 1 à 2 jours avant les règles et en continuant pendant 5 à 7 jours, à condition que le cycle menstruel et la migraine associée soient très réguliers. Les médicaments utilisés à cette fin sont notamment les suivants :
- frovatriptan 2,5 mg deux fois par jour
- zolmitriptan 2,5 mg trois fois par jour
- naratriptan 2,5 mg deux fois par jour.
Traitement d'une crise migraineuse aiguë et prolongée
- L'état de mal migraineux est une crise migraineuse dont les symptômes sévères persistent pendant plusieurs jours.
- Instaurer le traitement sans délai au service des urgences si le patient signale des symptômes migraineux typiques et qu'aucune cause secondaire n'est suspectée.
- Les triptans injectés par voie sous-cutanée agissent rapidement.
- Administrer les analgésiques et les antiémétiques par voie parentérale.
- Il est possible d'administrer 500 mg d'hydrocortisone et 200 mg d'indométacine mélangés à 1 000 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % et de glucose à 5 % (NaCl 0,9/G5) par voie intraveineuse sur une période de 6 à 8 heures.
- À sa sortie, le patient doit être invité à contacter le service de soins ambulatoires pour revoir son plan de traitement de la migraine.
Traitement préventif
Chargement...
Chargement...
- Niveau de preuves
- Garder un rythme veille-sommeil stable et prendre ses repas à heures régulières, en évitant les facteurs déclencheurs individuels.
- Tenir compte du mode de vie du patient et des questions liées au travail : existe-t-il des facteurs dans la situation actuelle ou sur le lieu de travail qui peuvent favoriser la migraine et est-il possible d'intervenir ?
- L'activité physique régulière réduit l'incidence des crises migraineuses.
- Un traitement préventif peut être envisagé si quatre crises ou plus surviennent en l'espace d'un mois.
- Dans un premier temps, essayer un traitement en comprimés. Le traitement est généralement poursuivi pendant 3 à 6 mois, après quoi la nécessité d'un traitement supplémentaire doit être envisagée.
- Les traitements prophylactiques en comprimés réduisent la fréquence des crises et l'intensité de la douleur de 30 à 50 %, dans le meilleur des cas.
- Les médicaments prophylactiques doivent être poursuivis comme indiqué. Souvent, quelques mois suffisent, mais il arrive que le traitement médicamenteux soit nécessaire pendant des années. La situation d'un patient sous traitement préventif doit faire l'objet d'un suivi régulier, tant sur le plan clinique qu'à l'aide d'un journal des céphalées.
- Parfois, il faut associer différents médicaments préventifs pour obtenir l'effet désiré.
- Bêta-bloquants
- propranolol 20 à 40 mg 2 ou 3 fois par jour, 160 mg une fois par jour.
- métoprolol 47,5 à 200 mg/jour
- contre-indications : asthme, rythme cardiaque lent, pression artérielle basse.
- Candésartan 16 mg une fois par jour C
- Amitriptyline 10 à 25 mg/jour ou nortriptyline 25 à 50 mg/jour, surtout si la migraine est associée à des céphalées de tension ou à une tendance à la dépression.
- Topiramate, en commençant très prudemment par 15 à 25 mg une fois par jour, en augmentant la dose avec prudence jusqu'à un maximum de 50 mg deux fois par jour A (à proscrire pendant la grossesse).
- Acide valproïque B 300 à 500 mg 2 ou 3 fois par jour (voir aussi le suivi du traitement de l'épilepsie ebm00767; à proscrire pendant la grossesse). Ne pas utiliser pour la prophylaxie de la migraine chez les femmes en âge de procréer.
- La gabapentine n'a pas démontré son efficacité dans la prévention de la migraine A . La prégabaline n'a fait l'objet d'aucune étude dans le traitement de la migraine.
- La toxine botulique de type A s'est révélée efficace dans la prévention de la migraine chronique uniquement C .
- Parmi les nouveaux traitements prophylactiques, plusieurs anticorps monoclonaux du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP), à savoir l'érénumab (Aimovig®) par voie sous-cutanée, le frémanézumab (Ajovy®) et le galcanézumab (Emgality®), peuvent être utilisés. Vérifier les conditions et les politiques locales de remboursement.
- La toxine botulique est utile dans la prévention de la migraine chronique. C
- Formes de prophylaxie non pharmacologiques
- activité physique
- kinésithérapie
- acupuncture B
- exercices de relaxation
Intervention en cas de céphalées quotidiennes chroniques
- La migraine chronique ou les céphalées quotidiennes chroniques peuvent être diagnostiquées si on dénombre 15 jours ou plus de céphalées par mois pendant 3 mois.
- Il s'agit souvent d'une combinaison de migraine chronique, de céphalées de tension et de surconsommation de médicaments.
- Si des céphalées d'origine médicamenteuse sont identifiées, il est nécessaire de réduire toute surconsommation de médicaments contre la migraine ou d'interrompre le traitement ou de sevrer le patient de ses médicaments. Parallèlement, il est recommandé de commencer une prophylaxie de la migraine.
- Lors de la diminution progressive des analgésiques sur une période de 1 à 3 semaines, un arrêt maladie peut s'avérer nécessaire au cours des premiers jours.
- Lors de la planification d'un traitement supplémentaire, envisager une prophylaxie non pharmacologique et pharmacologique des différents types de céphalées. Inviter le patient à documenter l'utilisation de médicaments contre les céphalées et de médicaments de secours.
Pronostic
- Niveau de preuves
- La migraine apparaît souvent à l'âge scolaire.
- Si les crises migraineuses sans aura continuent de se produire à l'âge adulte, chez les femmes, leur fréquence diminue pendant la grossesse et les crises cessent souvent complètement après la ménopause.
- La migraine avec aura peut s'intensifier pendant la grossesse et chez les patientes qui suivent un traitement hormonal substitutif de la ménopause.
- La migraine avec aura est associée à un risque d'infarctus cérébral augmenté par l'utilisation de contraceptifs oraux combinés et le tabagisme ebm00897.
Références
- Bird S, Derry S, Moore RA. Zolmitriptan for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;(5):CD008616. PubMed
- Law S, Derry S, Moore RA. Sumatriptan plus naproxen for the treatment of acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016;4():CD008541. PubMed
- Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP et al. Gabapentin or pregabalin for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(6):CD010609. PubMed
- Kirthi V, Derry S, Moore RA. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(4):CD008041. PubMed
- Rabbie R, Derry S, Moore RA. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(4):CD008039. PubMed
- Law S, Derry S, Moore RA. Naproxen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(10):CD009455. PubMed
- Derry S, Moore RA. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(4):CD008040. PubMed
- Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP et al. Topiramate for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(6):CD010610. PubMed
- Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (oral route of administration) for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(2):CD008615. PubMed
Auteurs Duodecim
18/02/2022
