Lésions et affections unguéales

Last modified at 12/06/2021 04:58 by System Account

À retenir

  • La partie la plus importante du bilan consiste à recueillir et à examiner correctement les échantillons fongiques.
  • Il est important de diagnostiquet ou d'exclure l'onychomycose car de nombreuses affections unguéales ressemblent à des infections fongiques. L'onychomycose nécessite un long traitement qui doit faire préalablement l'objet d'échantillons microbiologiques pour confirmer le diagnostic.
  • Les affections unguéales sont particulièrement fréquentes chez la personne âgée, pouvant provoquer des problèmes fonctionnels.
  • De nombreuses affections unguéales sont résistantes aux traitements. Cela s’applique en particulier à la dystrophie unguéale liée à l'âge.
  • L'examen des ongles peut apporter des indices diagnostiques chez les patients atteints de symptômes cutanés d'origine inconnue.

Généralités

  • D'un point de vue anatomique, l'hyponychium (épiderme sous-unguéal), la plaque cornée, la lunule, le lit unguéal, la matrice (ou racine) de l'ongle, le cul-de-sac unguéal, la cuticule et le repli unguéal sont généralement bien distincts.
  • L'utilité primaire des ongles est de protéger l'extrémité des doigts et des orteils, mais ils ont aussi une utilité fonctionnelle : par exemple, ils sont aussi utiles pour saisir de petits objets.
  • Taux de croissance moyen : les ongles des doigts environ 3 mm/mois, les ongles des pieds environ 1 mm/mois. Tout effet et toute réponse thérapeutique au niveau des ongles est dès lors visible avec un retard de plusieurs semaines ou mois.
  • À un âge avancé, les ongles subissent des altérations individuelles et la prévalence des problèmes unguéaux augmente.

Problèmes unguéaux les plus fréquents

  • La dystrophie de l'ongle liée à l'âge ou « syndrome dystrophique de l'ongle » : stries longitudinales, épaississement, inégalités, sillons longitudinaux ou transversaux, disparition de la lunule, etc. ; illustration 1
    • Les altérations liées à l'âge commencent parfois à apparaître précocement à l'âge adulte. La différence entre ces altérations et l’ongle normal est mince et les altérations dépendent également de facteurs héréditaires.

    1

    : Age-related changes in the nails

  • Onychomycose [Guide de pratique clinique]  : fréquente sur les orteils, mais peut également apparaître sur les ongles des doigts
  • L'irritation chronique des ongles et des replis de l'ongle, la paronychie chronique [Guide de pratique clinique] (travail en milieu humide, cosmétiques, ongles artificiels) peuvent entraîner une dystrophie unguéale (illustration 2).

    2

    : Paronychial dermatitis

  • L'irritation mécanique répétée (par ex., chaussures mal ajustées, sports, course à pied, autres loisirs ) ou certaines manipulations (par ex. manucure, ongles longs, rongés ou mordillés ; illustration 3) peuvent endommager les ongles (par ex. lacération longitudinale de l'ongle, à l’origine de la leuconychie ou taches et lignes blanches ; illustration 4) ou qui entraîne un léger décollement de l'extrémité de l'ongle (onycholyse ; illustration 5).

    3

    : Trauma of the nail (manipulation of the matrix)

    4

    : White patches in the nails

    5

    : Nail loosening from the nail bed

  • Les ongles des orteils sont parfois épais, tordus ou crochus (onychogryphose ; illustration #) en association avec un traumatisme récurrent, moins fréquemment en raison de problèmes circulatoires ou de soins des ongles des membres inférieurs [Guide de pratique clinique] [Guide de pratique clinique] .
  • Paronychie aiguë et/ou ongle incarné [Guide de pratique clinique]

Problèmes unguéaux dus aux affections cutanées

Causes rares

  • Les enfants et les jeunes adultes ne présentent que rarement une dystrophie unguéale idiopathique, qui peut s’avérer limitée (par ex. sur l'ongle du premier orteil des deux pieds) ou se présente sur tous les ongles (trachyonychie, dystrophie des vingt ongles ; illustrations 12 13).

    12

    : Trachyonychia in a patient with alopecia

    13

    : Trachyonychia ("twenty nail dystrophy")

  • Dystrophie unguéale canaliforme médiane : sillons unguéaux longitudinaux profonds uni- ou bilatéraux, d'origine idiopathique ou dus à une manipulation ou une irritation ; illustrations 14 15

    14

    : Median nail dystrophy

    15

    : Nail damage

  • Les dystrophies unguéales héréditaires, rares, qui peuvent être associées aux altérations cutanées, muqueuses, capillaires et/ou unguéales (par ex. la pachyonychie congénitale)

Lésions unguéales en association avec une maladie systémique

  • Les lésions unguéales plus ou moins typiques apparaissent chez les patients atteints de certaines maladies systémiques. Elles n'ont pas de valeur diagnostique en tant que telles et doivent toujours être évaluées à la lumière d'autres symptômes et examens.
  • Une infection sévère, un traitement cytotoxique, un empoisonnement : leuconychie, lignes transversales, lignes transversales blanches, qu'on appelle lignes de Beau (illustration 16), autres formes de dystrophie unguéale

    16

    : Beau’s lines

  • Maladies pulmonaires chroniques, tels que la pneumopathie chronique obstructive sévère : hippocratisme digital (illustration 17), élargissement bulbeux des phalanges distales, blancheur de l'ongle proximal

    17

    : Clubbed fingers and hippocratic nails in a male patient with COPD

  • Maladie mains-pieds-bouche [Guide de pratique clinique]  : après guérison, on peut observer un décollement (onychomadèse) de l'ongle proximal et/ou toute autre dystrophie unguéale
  • Maladies gastro-intestinales, en particulier dans les cas sévères, tels que la malabsorption : sillons transversaux, lignes blanches transversales, doigts en cuillère ou koïlonychie (illustration 18)

    18

    : Koilonychia

  • Maladies hépatiques, en particulier en cas de cirrhose : leuconychie, blancheur de l'ongle proximal, absence de lunule, ongles de Terry
  • Maladies rénales, tels que l'insuffisance rénale chronique nécessitant une dialyse, état faisant suite à une greffe de rein : blancheur nettement délimitée de l'ongle proximal et érythème de l'ongle distal, c.-à-d. ongles de Lindsay, absence de lunule, leuconychie

Dystrophie d’un seul ongle

Décoloration des ongles

  • La décoloration externe est facilement visible en grattant l'ongle à l'aide d'un objet pointu. La couleur se détache sans endommager la surface de l'ongle (par ex. la couleur brun-jaune chez les fumeurs, les crèmes auto-bronzantes, les crèmes de soins).
  • L'onychomycose est parfois à l'origine de la couleur blanche (onychomycose superficielle ; illustration 27) ou foncée de l'ongle (illustration #).

    27

    : White superficial onychomycosis

  • La colonisation par la souche fongique Aspergillus peut générer des taches noires sur l'ongle, qui ressemblent à un hématome ou une onychomycose, mais ces taches sont le plus souvent dues à d'autres processus de lésion unguéale, tels que l'irritation mécanique.
  • Une colonisation par la bactérie Pseudomonas peut colorer l'ongle en vert (illustration 28), mais même dans ce cas, la couleur est généralement due à d'autres processus de dégénérescence de l'ongle.

    28

    : Pigment in the nail caused by Pseudomonas aeruginosa infection

  • La mélanine d'un nævus pigmentaire présente sous l'ongle y forme généralement une ligne sombre longitudinale. Le changement est bénin, mais il nécessite l'exclusion d'un mélanome par biopsie, du moins lorsqu'il survient en tant que nouveau symptôme. Les personnes à la peau noire ou foncée sont physiologiquement pourvues de ces lignes.
  • Les hématomes dus à un traumatisme sont souvent visibles en-dessous des ongles (illustration 29).

    29

    : Subungual haematoma

  • Les ongles jaunes sont dus à l'épaississement du plateau unguéal et apparaissent en cas de dystrophie unguéale liée à l'âge. Ils sont parfois dus à une faible circulation sanguine ou lymphatique (par ex. le lymphœdème).
  • Les taches blanches ou les lignes blanches sur l'ongle (leuconychie, illustration 30) sont les signes d'un trouble transitoire du développement unguéal et peuvent être dues à différents facteurs (traumatisme mécanique, infection systémique, etc.).

    30

    : White patches in the nails

Bilan

  • En cas de dystrophie unguéale non définie, l'examen le plus important est le prélèvement d'un échantillon fongique non traité et sa mise en culture.
  • Il est important de s'assurer que le patient n'ait pas pris d'antifongiques récemment (crèmes topiques au cours du dernier mois, laque unguéale médicale au cours des 3 derniers mois ou un antifongique au cours des 6 derniers mois) et que l'échantillon soit représentatif et correctement prélevé. Prélever plusieurs échantillons, si nécessaire.
  • La biopsie de la peau (pour exclure toute malignité) n'est utile que s'il existe une tumeur sous l'ongle ou s'il existe des lésions squameuses, érythémateuses et limitées.
    • Après une anesthésie par bloc nerveux, le plateau unguéal est excisé à partir de la zone d'échantillonnage, comme pour la phénolisation [Guide de pratique clinique] . L'autre option est de réséquer l'ongle longitudinalement jusqu'au repli unguéal. Pour la biopsie, soulever le plateau unguéal et prélever un échantillon tissulaire représentatif sous l'ongle à l'aide d'un scalpel ou d'un poinçon cutané. La troisième solution consiste, dans un premier temps, à poinçonner le plateau unguéal à l'aide d'un poinçon plus large (par ex. 5 mm) et ensuite, prélever un échantillon de biopsie dans la zone du lit unguéal à l'aide d'un poinçon plus petit (par ex. 4 mm). La plaie résultant de ces procédures guérit généralement sans suture.

Traitement

  • En cas de dystrophie unguéale liée à l'âge, les patients peuvent bénéficier d'un usage régulier d'une crème non médicamenteuse sur l'ongle et sur les zones du repli unguéal. On utilise aussi la biotine (vitamine B7) orale, par exemple 5 mg une fois par jour pendant 3 mois.
  • Il n'existe aucune preuve d'efficacité des autres vitamines ou oligo-éléments.
  • L'utilisation régulière de crèmes grasses non médicamenteuses permet de soigner les lésions provoquées par l'irritation mécanique ou toute autre irritation chronique.
  • Le traitement chez le podologue est utile en cas d'ongles sévèrement déformés (traitement mécanique, traitement à l'urée).
  • Il est possible de raccourcir ou affiner la corne de bélier (onychogryphose) à l'aide de pinces coupantes puissantes (rogneuse).
  • En cas d'onychomycose limitée à l'extrémité de l'ongle, un traitement topique long de 6 à 12 mois (amorolfine, ciclopirox, tioconazole) est parfois utile. Dans les formes plus sévères, un traitement systémique de 3 à 4 mois est généralement nécessaire [Guide de pratique clinique] .
  • Les lésions unguéales dues aux maladies systémiques disparaissent souvent lorsque le patient guérit de la maladie sous-jacente. Il est possible d'essayer le même traitement symptomatique que celui de la dystrophie unguéale liée à l'âge.
  • En cas de décoloration unguéale, il est très important de réduire le processus d'endommagement de l'ongle (par ex. l'irritation mécanique). Il est possible d'essayer un antibactérien local (par ex. la clindamycine) ou des solutions antifongiques (par ex. le miconazole) pour traiter les colonisations à l'Aspergillus ou au Pseudomonas, administrés d'abord une fois ou deux fois par jour pendant 2 à 3 semaines et ensuite 2 à 3 fois par semaine pendant 1 à 3 mois, par exemple.
  • Un traitement bénéfique des affections cutanées à proximité des ongles (par ex. l'eczéma chronique des mains ou la paronychie) guérit également les lésions unguéales (avec un délai de plusieurs mois).
  • Les lésions unguéales associées au psoriasis sont souvent difficiles à traiter.
    • Un traitement intermittent d'1 à 2 mois par des solutions ou crèmes corticostéroïdes topiques de classe III ou IV utilisées pour les replis unguéaux est parfois efficace également en cas de psoriasis des ongles.
    • Un dermatologue peut prescrire un traitement oral en cas de psoriasis sévère (qui affecte aussi les zones autres que les ongles).
  • Résection de l'extrémité de l'ongle et phénolisation d'un ongle incarné de l'orteil (vidéo 1)
    1: Lateral edge resection and phenolization for ingrowing toenail

Consultation d'un spécialiste

  • Si le patient présente des problèmes d'ongles réfractaires qui provoquent des problèmes fonctionnels, consulter un dermatologue.

Ressources complémentaires

Références

  1. de Vries AC, Bogaards NA, Hooft L et al. Interventions for nail psoriasis. Cochrane Database Syst Rev 2013;1():CD007633. PubMed
  2. Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A et al. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev 2012;(4):CD001541. PubMed
  3. Eisman S, Sinclair R. Fungal nail infection: diagnosis and management. BMJ 2014;348():g1800. PubMed
  4. Rotta I, Sanchez A, Gonçalves PR et al. Efficacy and safety of topical antifungals in the treatment of dermatomycosis: a systematic review. Br J Dermatol 2012;166(5):927-33. PubMed
  5. Zaiac MN, Walker A. Nail abnormalities associated with systemic pathologies. Clin Dermatol 2013;31(5):627-49. PubMed