Prise en charge de l'addiction aux médicaments en première ligne

Last modified at 03/07/2021 04:53 by System Account

À retenir

  • L’addiction aux médicaments est un phénomène différent de la dépendance physique aux médicaments, où les symptômes de sevrage empêchent l’arrêt d'un traitement qui n'est peut-être plus nécessaire. L’addiction aux médicaments entraîne généralement un comportement néfaste, comme tenter d'obtenir des prescriptions pour des doses de plus en plus importantes sans se soucier des conséquences.
  • Un certain degré de suspicion est requis chez le médecin afin qu'il/elle n'encourage pas par inadvertance l'addiction du patient. L'objectif le plus important est d'identifier les patients présentant une addiction aux médicaments et de les orienter vers un traitement. Lorsqu'un médecin identifie un cas d'addiction aux médicaments, il doit pouvoir faire preuve d'empathie, de franchise et montrer une volonté sincère de comprendre et d'aider le patient.

Liste des médicaments de rue

  • Buprénorphine
  • Oxycodone
  • Méthadone
  • Éthylmorphine
  • Codéine
  • Tramadol
  • Inhibiteurs de l'appétit à action centrale
  • Méthylphénidate
  • Dextrométhamphétamine
  • Préparations antitussives contenant des opioïdes
  • Benzodiazépines (en particulier celles à début d'action rapide, comme l'alprazolam, le midazolam, le témazépam, ainsi que le diazépam)
  • Prégabaline et, de plus en plus, gabapentine
  • Médicaments à effet toxique lorsqu'ils sont associés avec l'alcool
    • Antidiarrhéiques atropiniques
    • Bipéridène

Stratégies utilisées par le patient en recherche de substance psychoactive

  • Cible
    • Jeunes médecins
    • Médecins qui, en raison de problèmes personnels ou de fautes professionnelles, sont disposés à rédiger des ordonnances en échange d'un gain financier
    • Médecins naïfs et faisant preuve d'empathie
  • Le patient toxicomane
    • connaît les symptômes correspondants à la prescription des médicaments contrôlés et donne une anamnèse clinique ponctuée de symptômes typiques
    • peut admettre être un utilisateur abusif de médicaments qui souhaite arrêter de consommer de la drogue et en avoir besoin ponctuellement afin de l'aider à traverser une période difficile
    • peut essayer de susciter de la compassion avec des histoires émouvantes
    • feint souvent des problèmes physiques tels qu'une douleur au cou, une migraine ou un calcul des voies urinaires. Il est rarement justifié de prescrire des analgésiques puissants ou des narcotiques à un patient inconnu, tout du moins lors de sa première visite
    • présente souvent des preuves documentées concernant sa maladie, des rapports médicaux par exemple, des certificats médicaux ou des ordonnances de médecins bien connus. Certains patients ont véritablement les antécédents de la maladie qu'ils disent avoir
    • peut être en mesure de montrer des cicatrices comme preuves de blessures ou demander de l'aide en racontant des histoires pour apitoyer
    • peut consulter rarement, mais régulièrement. Il peut aussi consulter plusieurs médecins (« shopping médical »), laissant à chacun l’impression qu'il utilise uniquement les médicaments prescrits.
    • peut menacer directement le médecin de violence ou de suicide ou faire du chantage, par exemple en écrivant à un journal.
  • Un patient en recherche de substance psychoactive peut se présenter comme un jeune homme bien éduqué ou une jeune femme séduisante.

En cas de suspicion de mésusage

  • Bien que les symptômes de sevrage puissent être inquiétants, ils engagent rarement le pronostic vital, bien que le risque de crise épileptique associé aux benzodiazépines doive être pris en compte. Aborder le problème directement avec le patient permet souvent au médecin d'avoir le contrôle de la situation.
    • Rester calme donne l’impression d’un médecin confiant qui ne se laissera pas duper facilement.
  • Il existe un risque élevé de mortalité à la suite d'une overdose en cas de mésusage incontrôlé. L'amnésie causée par des doses médicamenteuses élevées, ainsi qu'un comportement autodestructeur, exigeant et menaçant sont les symptômes typiques des consommateurs addictifs de médicaments. Examiner attentivement tout patient dans cet état et malgré toutes les difficultés, s'efforcer de le maintenir dans le circuit des soins.
  • Le médecin peut proposer un rendez-vous dans un centre de désintoxication et aider le patient lors de sa réhabilitation.
  • On peut proposer le naproxène associé à la quétiapine (25–50 mg) ou à la lévomépromazine (25–50 mg) en médication de premiers soins contre la douleur ; elle facilitera aussi l'endormissement du patient. L'hydroxyzine à 50–100 mg, la mirtazapine (15–30 mg) ou la doxépine à 10–50 mg sont des alternatives appropriées pour les troubles du sommeil.
  • Les opioïdes, les psychostimulants ou les barbituriques ne doivent jamais être prescrits à des patients dont le comportement indique clairement qu'ils recherchent ces médicaments.
  • S'il est nécessaire de prescrire des benzodiazépines pour soulager des symptômes de sevrage aigus et sévères
    • ne pas rédiger de prescription dès la première visite, mais
    • administrer au patient une dose appropriée du médicament sur place et
    • prendre un rendez-vous pour la prochaine visite ou immédiatement diriger le patient vers un centre de désintoxication.
  • Ne pas prescrire de benzodiazépines aux patients inconnus, ni à ceux qui sont enclins à un comportement addictif. Ne jamais prescrire de doses importantes, de comprimés puissants ou de grosses quantités.
  • Si un système de prescription électronique n'est pas disponible, la falsification d'ordonnance sera plus difficile si le médecin tamponne l'ordonnance et la signe avec un stylo de couleur (ne pas utiliser de couleur noire).
  • Les investigations et consultations appropriées (l'examen physique approfondi d'un patient souffrant de douleur) laisseront plus de temps au médecin et lui permettront de refouler les consommateurs en recherche de substance psychoactive de manière non conflictuelle et professionnelle.
  • Le médecin ne doit pas céder à la rédaction d'une ordonnance s'il est menacé par un patient ayant des problèmes d’abus de substance psychoactive. Le patient doit être informé que la police sera avertie immédiatement ou que le chantage sera signalé aux autorités. Patient violent : voir [Guide de pratique clinique] .
  • La reconnaissance par le médecin des éventuels problèmes physiques, psychologiques ou sociaux du patient et sa volonté d’offrir toute l’assistance disponible constituent un premier pas positif vers une relation de travail médecin-patient.
  • Il est important de garder à l'esprit que certains patients qui utilisent régulièrement des benzodiazépines ont effectivement besoin de ce médicament pour traiter les états d'anxiété chroniques et graves. Les signes potentiels de mauvaise utilisation doivent être surveillés régulièrement et traités immédiatement tout en aidant le patient.

Examen du patient qui fait un usage inapproprié de médicaments et évaluation des besoins de traitement

  • Le patient qui fait un usage inapproprié de médicaments et qui se trouve dans un état d'esprit chaotique peut nécessiter un traitement hospitalier.
  • En milieu hospitalier, l'examen peut être effectué avec le consentement du patient ou l'on peut décider de l'interner de façon obligatoire, en fonction de son état, conformément à la loi.
  • L'évaluation des besoins thérapeutiques peut débuter en soins de première ligne si le patient est capable et disposé à coopérer en fournissant les informations pertinentes sur son usage inapproprié de médicaments.
  • Éclaircir les faits suivants avec le patient :
    • à quel moment les médicaments ont-ils été prescrits pour la première fois et pour quelle indication ?
    • quand l'utilisation inappropriée de médicaments a-t-elle commencé ?
    • quand est-elle devenue incontrôlable ?
    • quelle proportion de la dose quotidienne médicamenteuse est prescrite par un médecin et quelle quantité est achetée illégalement ?
    • les critères de diagnostic de la dépendance aux benzodiazépines sont-ils remplis [Guide de pratique clinique]  ?
  • Décider si le patient reçoit une dose quotidienne sous la surveillance d'un établissement de soins ou s'il est possible de conclure un accord C

    Résumé de revues systématique

    Contracts may have some potential in improving adherence to treatment, prevention and health promotion activities.

    avec une pharmacie selon lequel le personnel de la pharmacie distribue la quantité convenue de médicaments, conformément aux instructions d'un médecin.
  • Lors du traitement de patients souffrant de douleurs, essayer de coopérer avec le service de gestion de la douleur de votre région. L'abus ne signifie pas que la prise en charge appropriée de la douleur n'est pas nécessaire.

Principes de traitement biblio

Autres résumés de revues systématiques

  • Voir également l'article sur l'utilisation à long terme des benzodiazépines et le sevrage [Guide de pratique clinique] .
  • Les médicaments destinés à contrôler le sevrage et les symptômes associés sont prescrits soit sous la surveillance d'un établissement de soins, soit par le personnel de pharmacie selon un accord spécial. Le contrôle de la progression du patient est réalisé à intervalles suffisamment fréquents. Toujours utiliser la prescription électronique si possible.
  • Si le médicament est administré dans un établissement de santé, le patient doit rencontrer quotidiennement une infirmière attitrée. Le médecin traitant surveille la progression 2–3 fois par semaine (soit par le biais d'une consultation entre le médecin et l'infirmière, soit par une rencontre avec le patient). Dès que la situation est sous contrôle, l'intervention du médecin n'est plus nécessaire que toutes les 1–4 semaines.
  • L'objectif initial est de stabiliser l'usage du médicament chez le patient afin de briser le cercle vicieux entre le besoin croissant de médicaments et les surdoses que cela entraine, ainsi que de prévenir l'apparition de symptômes de sevrage, tels que convulsions ou états délirants. La dose stabilisatrice n'a généralement pas besoin d'être supérieure à la dose maximale recommandée, même chez les patients qui présentent des antécédents d'utilisation d'un médicament, parfois, à très fortes doses. Le besoin de doses plus élevées constitue une indication de référer à un centre de désintoxication approprié.
  • Le diagnostic et/ou d'autres indications de consommation de médicaments, ainsi que le degré de dépendance sont établis au cours des 2–6 semaines de traitement. Le rythme de réduction de la dose se planifie individuellement [Guide de pratique clinique] .
  • Si le patient a des antécédents de polytoxicomanie, le succès du traitement de sevrage en soins de première ligne peut être entravé par une rechute du patient en raison d’un abus d'alcool. Dans ce cas, le traitement de la dépendance à l'alcool doit être intensifié, par ex. par traitement médicamenteux supervisé au disulfirame, à la naltrexone ou au nalméfène [Guide de pratique clinique] . Si ces mesures échouent, le patient doit être admis dans un établissement de revalidation approprié.
  • Le traitement de l'addiction aux analgésiques opioïdes suit principalement les mêmes principes que le traitement de l'addiction aux benzodiazépines.
    • Réduire progressivement la dose de tramadol, de codéine ou d'autres analgésiques opioïdes prescrits sous étroite surveillance.
    • Si les symptômes de sevrage aux opioïdes deviennent trop problématiques, ils peuvent être soulagés par la clonidine.
    • Si l'envie d'opiacés semble être réactivée après que les symptômes de sevrage aient été éliminés, le recours à la naltrexone est possible pour prévenir une rechute. Dans ce cas, il ne doit rester aucun résidu d'opioïde dans le corps du patient (il est possible de débuter la naltrexone à petites doses, par exemple 12,5 mg au départ, 7–10 jours après l'arrêt du médicament, après l'obtention d'une preuve convaincante par test(s) de dépistage pour montrer que le patient ne prend pas secrètement des agonistes des opioïdes).
  • Si le sevrage des opioïdes échoue à plusieurs reprises, on peut dans certains cas interpréter la maladie comme une dépendance chronique aux opioïdes justifiant un traitement de remplacement des opioïdes. La législation nationale et d’autres réglementations locales fournissent des indications plus détaillées à ce sujet.
  • Pendant le sevrage aux benzodiazépines et aux analgésiques, il est recommandé d’évaluer régulièrement la situation en procédant aux tests de dépistage relatifs à l’utilisation de produits pharmaceutiques ou d’autres médicaments potentiels et si nécessaire, d’orienter le patient vers un traitement plus actif dispensé par un service ou une institution spécialisés.