Intoxications médicamenteuses

Last modified at 03/07/2021 04:53 by System Account

Benzodiazépines

  • C’est la classe thérapeutique le plus souvent responsable d’intoxications
  • Symptômes
    • Syndrome sédatif
    • Une hypotension peut éventuellement survenir, elle est principalement légère et associée aux intoxications médicamenteuses et/ou alcooliques multiples.
    • L'insuffisance respiratoire est possible ; cependant, dans la plupart des cas, c’est une obstruction des voies aériennes qui en est la cause chez la personne inconsciente.
  • Les préparations utilisées comme somnifères sont plus dangereuses que celles dont l'effet sédatif est moindre.
  • Par exemple, la dose létale du diazépam est d’environ 1 g.
  • L'alcool et d’autres médicaments qui abaissent le niveau de conscience augmentent la toxicité des benzodiazépines : il est impératif de mesurer l’alcoolémie à l’aide d’un éthylomètre.
  • Traitement
    • Symptomatique
    • L’antidote est le flumazénil. Posologie : 0,3 mg par voie i.v., à répéter jusqu’à 2 g. Il est également efficace en cas d’intoxication au zopiclone, au zalepton ou au zolpidem.
      • Poursuivre à la dose de 0,4 mg/h en perfusion si le patient présente une perturbation des fonctions vitales
      • Les intoxications concomitantes par médicament et alcool peuvent provoquer des réactions potentiellement mortelles (convulsions, etc.), c’est pourquoi il convient de n’utiliser l’antidote que dans les cas particuliers.

Antidépresseurs

  • Les antidépresseurs tricycliques sont clairement les plus dangereux, les ISRS sont les plus sûrs et la dangerosité de la venlafaxine et de la mirtazapine se situe entre les deux.
  • L'augmentation de l'intervalle QTc est associée à l'intoxication médicamenteuse causée par les antidépresseurs, en particulier les tricycliques 1. En ce qui concerne les ISRS, on mentionne que le citalopram pourrait être plus toxique dans ce contexte 2.
  • Le syndrome sérotoninergique est un effet indésirable possible de tous les antidépresseurs, en particulier des ISRS.

Antidépresseurs tricycliques

  • Les doses supérieures à 1 g sont dangereuses.
  • Ces molécules entraînent un syndrome anticholinergique (tableau [Guide de pratique clinique] ) et retardent simultanément la vidange gastrique, ce qui prolonge l’effet du charbon activé (recommandé lorsque moins de 12 heures se sont écoulées depuis l’ingestion du médicament). On signale de rares cas d’apparition de symptômes sévères plusieurs jours après l’ingestion du médicament.
  • Symptômes typiques d’intoxication grave
    • Symptômes du SNC : troubles de la conscience, convulsions
    • Symptômes cardiaques : troubles de la conduction (conduction auriculo-ventriculaire, bloc de branche) et arythmies cardiaques (de tous types : brady-tachycardies auriculaires ou ventriculaires).
    • La présence de complexes QRS élargis (> 0,12 sec) sur l’ECG est un signe alarmant.
  • Traitement
    • La surveillance du rythme cardiaque est obligatoire si la dose ingérée est dangereuse ou inconnue.
    • Il faut être prêt à référer aux soins intensifs (unité de soins spécialisés) et la durée de suivi doit être suffisante.
    • L’administration de charbon activé et le lavage intestinal sont utiles, même aux stades plus tardifs de l’intoxication
    • En cas d’instabilité hémodynamique, de convulsions ou de troubles de la conscience
      • l’alcalinisation réduit la cardiotoxicité : bicarbonate de sodium 75 mg/ml, 1 ml/kg par voie i.v. en 20 minutes
      • intubation rapide afin d’éviter une acidose respiratoire.
Tableau 1. Syndromes causés par les intoxications
SyndromeCausesPouls/tension artérielleConsciencePupillesTempérature périphériqueAutres
Adrénergique
  1. Amphétamine, cocaïne, théophylline, sympathicomimétiques (médicaments contre l’asthme)
++/++Agitation, psychoseDilatéesRéduite, sueursInfarctus du myocarde, hémorragie cérébrale, arythmie
AnticholinergiqueAntidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, antihistaminiques++/++Agitation, confusionDilatéesÉlevée, sécheresse, couleur rougeâtreSécheresse des muqueuses et de la peau, rétention urinaire, fièvre
CholinergiqueOrganophosphates, médicaments cholinergiques (SEP, Alzheimer), mycosesAgitation, confusion, troubles de la conscienceContractéesSueursHypersialorrhée, sécrétions bronchiques +, force musculaire -, asthme, convulsions, incontinence urinaire
OpioïdesHéroïne, analgésiques euphorisantsAucun effetIntoxication, troubles de la conscienceTrès contractéesInsuffisance respiratoire
SédatifAlcool, benzodiazépinesAucun effet ou effet limitéIntoxication alcoolique, confusion, troubles de la conscience
SérotoninergiqueAntidépresseurs, moclobémide, sélégiline, triptane, tramadol, dextrométorphane, amphétamines, cocaïne, millepertuisAgitation, confusion, troubles de la conscienceFièvre, myoclonies, tremblements, diarrhée, rigidité musculaire

Inhibiteurs (sélectifs) de la recapture de la sérotonine

  • Ils provoquent habituellement des intoxications légères.
    • Symptômes du SNC (agitation, nervosité, confusion, rigidité musculaire, convulsions)
    • Symptômes du système nerveux autonome (tachycardie, sueurs, bouffées de chaleur, mydriase)
  • Il se peut qu’un syndrome sérotoninergique survienne, généralement à la suite d’une utilisation concomitante d’autres médicaments ou de substances naturelles contenant du millepertuis (hypericum).
  • Symptômes évocateurs d’un syndrome sérotoninergique
    • Hyperthermie
    • Myoclonies (spasmes musculaires)
    • Au stade ultime, des symptômes irréversibles se développent : convulsions, hyperthermie, augmentation de la pression intracrânienne, décès.
  • Traitement
    • Habituellement symptomatique
    • Si des signes de syndrome sérotoninergique sont présents, transférer le patient en soins intensifs. Avant les soins intensifs
      • refroidir la surface externe, fournir un apport hydrique en suffisance et principalement 5 mg d’halopéridol
      • traiter les convulsions ; une anesthésie générale peut s'avérer nécessaire.

Antipsychotiques (neuroleptiques)

  • Les neuroleptiques fortement dosés (lévomépromazine, chlorpromazine, etc.) sont considérés comme étant plus dangereux que les neuroleptiques faiblement dosés (comme l’halopéridol).
    • La dépression cardio-respiratoire est plus grave.
  • Le temps de demi-vie de nombreux neuroleptiques est long et l'effet anticholinergique est fréquent : un suivi suffisamment long et une administration de charbon actif sont donc nécessaires, même aux stades plus tardifs de l’intoxication.
  • Symptômes
    • Syndrome anticholinergique
    • Hypotension et tachycardie fréquentes
    • Troubles du rythme cardiaque, en particulier de fréquence élevée
    • Symptômes extrapyramidaux (en particulier avec les neuroleptiques faiblement dosés)
    • Troubles de la conscience, convulsions, insuffisance respiratoire
  • Traitement
    • Symptomatique
    • L’hydratation par voie i.v. est généralement efficace en cas d’hypotension
    • Symptômes extrapyramidaux : diazépam 5–10 mg par voie i.v. ou bipéridène 2–5 mg par voie i.m.

Opioïdes

  • Ces médicaments comptent parmi les substances faisant l'objet d'abus. Les formes orales et transdermique sont parfois injectées.
  • Il ne faut pas oublier que des préparations combinées existent et qu’il faut traiter toutes les intoxications médicamenteuses (par ex. paracétamol + codéine).
  • Il s'agit typiquement d'un syndrome opioïde aggravé par la prise d’autres sédatifs ou d’alcool.
    • Niveau de conscience altéré
    • Pupilles contractées
    • Insuffisance respiratoire (bradypnée et cyanose)
  • Le tramadol est à l’origine de symptômes atypiques (convulsions, nausées et rarement insuffisance respiratoire).
  • Traitement
    • Être prêt à traiter les intoxications graves
    • Ces médicaments ralentissent la vidange gastrique, l’administration de charbon actif médicinal est donc utile même si elle est tardive.
  • Antidote à base de naloxone
    • L'administrer si le patient présente des symptômes du syndrome opioïde (pour les effets immédiats, voir illustration 1).

      1

      : First aid in poisonings

    • La dose est de 0,4 mg par voie i.v. ou 0,8 mg par voie i.m. à la fois, jusqu’à 10 mg i.v. (utiliser des doses plus faibles avec l’héroïne [Guide de pratique clinique] ). Si le patient répond au traitement, mettre en place une perfusion aux ⅔ de la dose qui a réveillé le patient, à administrer chaque heure (pas en cas d’intoxication à l’héroïne).
    • Son efficacité est moins certaine en cas d’intoxication à la buprénorphine ou au tramadol.

Autres analgésiques

  • Les substances les plus nocives sont l’acide acétylsalicylique et le paracétamol qui sont disponibles en vente libre !
  • En raison de la grande quantité de molécule active dans les comprimés, il est souvent nécessaire d'augmenter la dose de charbon actif médicinal.

AAS (acide acétylsalicylique)

  • Les doses supérieures à 150 mg/kg sont dangereuses (chez une personne pesant 70 kg, cela équivaut à 10 g = 20–40 comprimés !)
  • Symptômes
    • Symptômes gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales)
    • Symptômes du SNC (acouphènes, convulsions, troubles de la conscience)
    • Hypoglycémie, acidose sévère et hyperventilation
  • Traitement
    • Symptomatique
    • Dans les cas graves, alcalinisation des urines, parfois même dialyse

Paracétamol (acétaminophène)

  • Doses dangereuses > 150 mg/kg ; la variation individuelle est importante.
  • Symptômes
    • Symptômes gastro-intestinaux (nausées, vomissements, douleurs abdominales)
    • L'insuffisance hépatique apparaît plus tard.
  • L’administration de l’antidote à base d’acétylcystéine C

    Résumé de revues systématique

    Activated charcoal may be the best choice to reduce paracetamol absorption. N-acetylcysteine should be given to patients with paracetamol overdose.

    dépend de la concentration sanguine et des symptômes, orienter immédiatement le patient vers un hôpital.

Autres anti-inflammatoires non stéroïdiens

  • Ils provoquent habituellement des intoxications légères
  • Principalement des symptômes gastro-intestinaux
  • Les symptômes graves (convulsions, insuffisance rénale, troubles de la coagulation) sont rares.

Prégabaline

  • C’est un analgésique d’utilisation courante, mais qui est largement détourné, y compris par voie intraveineuse.
  • Les symptômes les plus fréquents d’intoxication sont le nystagmus et la diminution du niveau de conscience.
  • Son élimination est possible par hémodialyse.

Médicaments cardiaques

  • Les intoxications sont rares en comparaison avec l’utilisation répandue de ces médicaments. Cependant, ils sont toujours dangereux.
  • Les médicaments qui affectent la capacité de pompage du cœur, ainsi que son activation électrique, provoquent les intoxications les plus graves, tandis que les médicaments dont l'activité est uniquement vasodilatatrice sont responsables d’intoxications moins graves.

Bêta-bloquants

  • Ils peuvent provoquer très rapidement (en seulement 30 min.) un choc circulatoire difficile à traiter.
  • Les préparations liposolubles et non sélectives sont les plus dangereuses, comme le propranolol.
  • Symptômes
    • Bradycardie et hypotension, qui peuvent apparaître rapidement, par exemple à la suite de vomissements.
    • Convulsions
    • Œdème pulmonaire aigu non cardiogénique
    • Obstruction bronchique chez les patients asthmatiques
    • Hypoglycémie
  • Traitement
    • Toujours être préparé à traiter une intoxication grave.
    • Le glucagon 3–5 mg par voie i.v. en est l’antidote. L’effet est perceptible dans les 20 minutes. Il pourrait être émétisant, il faut donc intuber le patient inconscient.
    • Une hydratation de plus de 1 000 ml n’est pas bénéfique.
    • Doses élevées d’inotropes (dopamine 20 µg/kg/min, ainsi qu’une perfusion immédiate d’épinéphrine (adrénaline) à forte dose à raison de 0,1‒1 (sic !) µg/kg/min)
    • La stimulation externe est rarement nécessaire si les modalités du traitement susmentionné sont disponibles.

Inhibiteurs calciques

  • Provoquent des symptômes semblables à l'intoxication aux bêta-bloquants, mais avec un effet plus lent.
  • Il se peut que le double de la dose thérapeutique provoque déjà des symptômes circulatoires. Avec les préparations à libération prolongée, les symptômes peuvent apparaître après plusieurs heures.
  • La bradycardie, l'obstruction bronchique et l'hypoglycémie sont plus rares qu’en cas d’intoxication aux bêta-bloquants
  • Traitement
    • Le calcium est l’antidote ; dose de CaCl2 1 g x 4 par voie i.v. en une heure ou calcium glubionate 3 g x 4 par voie i.v. À NE PAS ADMINISTRER si le patient présente une intoxication concomitante à la digoxine. Mettre en place un accès veineux en cas d’administration de CaCl2 (risque de nécrose tissulaire).
    • Par ailleurs, traiter comme une intoxication aux bêta-bloquants. Il est possible d’essayer le glucagon si la perfusion d’inotropes n’est pas efficace.
    • Il existe des preuves sur les effets d’une perfusion d’insuline à 0,5 UI/kg/h.

Digoxine

  • La plupart des intoxications sont accidentelles et liées à la marge thérapeutique étroite.
  • Facteurs prédisposants
    • Insuffisance rénale (âge !)
    • Hypokaliémie, hypercalcémie
    • Hypoxie et acidose (la mauvaise circulation tissulaire est, par conséquent, un facteur de risque indépendant !).
  • Les interactions avec d’autres médicaments comme l’itraconazole, la quinidine, la spironolactone et le vérapamil augmentent la concentration sanguine de la digoxine.
  • Les symptômes sont variables
    • Altération de l’état​ général et confusion
    • Symptômes du SNC : troubles de la vision des couleurs, céphalées, faiblesse, troubles de la conscience, convulsions
    • Troubles divers du rythme cardiaque, en particulier bradycardie et troubles de la conduction, mais les tachyarythmies auriculaires ou ventriculaires sont également possibles.
  • Traitement
    • Si l’hémodynamique est stable et qu’aucun symptôme grave du SNC n’est présent : interruption du médicament
    • En présence d’intoxications graves (arythmie ou symptômes graves du SNC : suivi en milieu hospitalier.
    • Être prêt à traiter les troubles du rythme cardiaque (atropine, lidocaïne)
    • Dans les cas plus graves, il est possible d’administrer un antidote (DigiFAB®), une fois la concentration sanguine de la digoxine déterminée. Ce médicament coûte cher.

Médicaments antiépileptiques

  • Les médicaments les plus anciens surtout, comme la phénytoïne, le valproate de sodium et la carbamazépine, provoquent des symptômes similaires.
    • Symptômes gastro-intestinaux (douleurs abdominales, nausées, vomissements)
    • Symptômes du SNC : perte de conscience, convulsions
    • L'insuffisance circulatoire et respiratoire sont possibles.
  • Il est possible de mesurer les concentrations sanguines, elles influencent les décisions thérapeutiques.
  • Le traitement par dialyse est possible.

Chloroquine

  • Une dose de seulement quelques grammes provoque une insuffisance respiratoire et circulatoire qui se développe rapidement. Chez l'enfant de moins d’un an, un seul comprimé peut s'avérer mortel.
  • Toujours administrer le charbon actif médicinal dès que possible.

Ressources complémentaires

Références

  1. Vieweg WV, Wood MA. Tricyclic antidepressants, QT interval prolongation, and torsade de pointes. Psychosomatics 2004 Sep-Oct;45(5):371-7. PubMed
  2. Kelly CA, Dhaun N, Laing WJ, Strachan FE, Good AM, Bateman DN. Comparative toxicity of citalopram and the newer antidepressants after overdose. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42(1):67-71. PubMed