Prurit

Last modified at 12/06/2021 04:55 by System Account

À retenir

  • Le prurit peut être dû à un trouble cutané, aux médicaments, à certaines maladies systémiques, à un trouble psychiatrique ou neurologique.
  • Il est important de rechercher tout signe de trouble cutané spécifique et d'évaluer si les observations cutanées sont secondaires au grattage ou à l'arrachage ou si le prurit n'est que subjectif (en l'absence de signes cutanés).
  • S'il n'existe aucune constatation cutanée, recherchez un prurit dû à la peau sèche (astéatose), un dermographisme ou un prurit d'origine médicamenteuse.

Causes du prurit

Prurit d'origine cutanée

  • Peau sèche (astéatose)
    • Il s'agit d'une cause fréquente de prurit chez les personnes âgées. On n'observe pas nécessairement d'anomalie cutanée manifeste.
    • Plus fréquente pendant les mois d'hiver, souvent sur les membres inférieurs. Les facteurs prédisposants sont l'âge avancé, un lavage fréquent, la sècheresse de l'air environnant et un éventuel antécédent d'atopie.
  • Eczémas
    • L'eczéma atopique [Guide de pratique clinique]
      • Dans de nombreux cas, il y a eu des symptômes auparavant, mais les symptômes peuvent aussi apparaître à un âge avancé.
      • Le diagnostic est principalement clinique.
    • Eczéma nummulaire
      • Eczéma squameux, en plaques, sur le dos, la partie supérieure ou inférieure des jambes ou des bras
      • Souvent chez les hommes âgés
    • Eczéma allergique de contact [Guide de pratique clinique]
      • Eczéma fulgurant
      • En association avec des facteurs externes, tels qu'une exposition professionnelle ou dans le cadre des loisirs
  • Urticaires [Guide de pratique clinique]
    • Papules à localisation variable
  • Dermographisme
    • Il s'agit d'une forme physique d'urticaire.
    • Elle peut provoquer un prurit sans altérations cutanées visibles.
    • Test positif au dermographisme du dos (image 1)

      1

      : Dermographism on the shoulder

  • Gale [Guide de pratique clinique]
    • Apparition soudaine
    • Sillons
  • Autres troubles cutanés spécifiques provoquant souvent du prurit : psoriasis [Guide de pratique clinique] , lichen plan [Guide de pratique clinique] , dermatophytoses [Guide de pratique clinique] , poux et morpions [Guide de pratique clinique]

Prurit d'origine médicamenteuse

  • Les médicaments peuvent provoquer du prurit par un grand nombre de mécanismes, tels que les réactions allergiques (mécanismes immunologiques), les réactions d'hypersensibilité (pharmacologiques ou autre mécanisme, tel que la libération d'histamine), la peau sèche, une photosensibilité accrue (voir aussi Photodermatoses et photodermatoses d'origine médicamenteuse [Guide de pratique clinique] ), une lésion hépatique ou une cholestase.
  • Presque tous les médicaments sont susceptibles de provoquer du prurit. Dans la plupart des cas, on note une association temporelle claire, mais dans certains cas, le prurit peut débuter après une longue période de consommation ou à retardement après l'exposition.
  • Les médicaments typiquement associés au prurit sont les
    • antibiotiques β-lactames, en particulier les pénicillines et les céphalosporines (prurit, réactions cutanées, cholestase)
    • les autres antibiotiques, tels que les sulfamides, les quinolones, les tétracyclines, le métronidazole
    • les inhibiteurs de l'ECA (niveaux de bradykinine élevés, cholestase)
    • les statines (mécanisme mal compris, cholestase)
    • les morphiniques (libération d'histamine, effet central)
    • les AINS (augmentation de la synthèse des leucotriènes)
    • l'allopurinol
    • les sulfonylurées
    • la chloroquine ou l'hydroxychloroquine (mécanisme peu connu, très fréquent chez les personnes de couleur, rare chez les personnes à la peau claire)
    • nombreux anticancéreux (tels que les médicaments cytotoxiques, le tamoxifène)
    • l'hydroxy-éthylamidon (prurit débutant généralement 3–4 semaines après un traitement en i.v.).

Prurit de la maladie systémique

  • Les maladies systémiques ne sont pas nécessairement visibles sur la peau, mais elles peuvent altérer la structure de la peau (par ex. une xérose chez les patients souffrant d'hypothyroïdie) ou sa couleur (par ex. l'ictère chez les patients souffrant de cholestase) et on peut également observer des signes secondaires de grattage dus au prurit.
  • Maladie rénale
    • L'insuffisance rénale peut provoquer du prurit.
    • Le prurit associé à l'urémie est un problème fréquent chez les patients sous dialyse.
    • Voir aussi Traitement de l'insuffisance rénale chronique [Guide de pratique clinique] et Le patient dialysé en soins de santé primaires [Guide de pratique clinique] .
  • Maladie hépatique
  • Pathologies malignes
    • Le prurit est un symptôme général majeur dans plusieurs affections malignes hématologiques, plus rarement en cas de tumeur solide.
    • Les pathologies hématologiques associées au prurit sont les lymphomes [Guide de pratique clinique] (affectent environ un patient atteint du lymphome de Hodgkin sur trois) et la polyglobulie vraie [Guide de pratique clinique] .
  • Autres

Prurit psychogène

  • Il s'agit toujours d'un diagnostic d'exclusion posé après avoir réalisé un examen clinique approfondi et des examens médicaux adaptés.
  • Il se peut que la cause du prurit soit d'origine psychiatrique (telle que la dépression, le trouble bipolaire, la psychose, la consommation de substances toxiques, la schizophrénie).
  • Le prurit peut être à l'origine d'un cercle vicieux dû aux démangeaisons et au grattage (névrodermite, images 2 3 4) ou représenter un symptôme psycho-somatique (tel que le prurit en tant que symptôme de dépression), un tableau clinique artéfactuel (marques de grattage auto-infligées) ou de psychose (telle que la parasitose délirante, la schizophrénie).

    2

    : Lichenified dermatitis in the axillary fold

    3

    : Neurodermatitis behind the ankle

    4

    : Neurodermatitis on the back of the neck

  • Le prurit d'une autre origine peut s'aggraver ou devenir chronique pour des raisons psychologiques.

Indices diagnostiques en fonction de la localisation du prurit

  • Voir tableau 1.
Tableau 1. Indices diagnostiques en fonction de la localisation du prurit
Localisation du prurit Causes typiques
Cuir chevelu
Visage
Tronc
Membres
Région génitale
Région anale
Prurit généralisé dont la cause est apparente
Prurit généralisé sans lésions cutanées apparentes

Examen

À retenir

  • Il convient toujours de suspecter le prurit comme la cause d'un trouble cutané spécifique (la cause la plus fréquente).
  • Aucun test diagnostique n'est disponible pour le prurit d'origine médicamenteuse. Par conséquent, il convient de baser le diagnostic sur l'association temporelle du début de la prise du médicament et l'apparition du prurit.
  • Dans les cas douteux, il est souvent nécessaire d'interrompre le médicament pendant un moment (par ex. 6 semaines), pendant lequel tout prurit d'origine médicamenteuse sera généralement soulagé.
  • Si le prurit est dû à une maladie systémique ou à une pathologie maligne, souvent, les patients présentent également des symptômes (tels qu'une perte de poids ou une adénopathie).
  • Il convient toujours de définir une cause psychiatrique ou neurologique par exclusion des autres diagnostics.

Antécédents du patient

  • S'agit-il d'un problème chronique ou aigu ? Aggravation d'un trouble cutané pré-existant ?
  • Le patient a-t-il des antécédents de troubles cutanés ; existe-t-il des antécédents familiaux de troubles cutanés, tels que l'eczéma atopique ou le psoriasis ?
  • Le patient a-t-il été diagnostiqué comme ayant une allergie de contact ? Le patient a-t-il réagi aux cosmétiques ou aux produits de soins cutanés, par exemple ?
  • Les lésions sont-elles prurigineuses (eczéma atopique, dermatite de contact allergique) ?
  • Les contacts du patient souffrent-ils de prurit (gale) ?
  • Le patient présente-t-il des douleurs ou des symptômes systémiques (dysfonctionnements systémiques) ?
  • Il convient d'examiner les lésions cutanées de très près en prêtant également attention aux éléments suivants :
    • Emplacement (symétrique ?, unilatéral ?, principaux sites affectés ?)
    • Les lésions sont-elles squameuses (suggérant une pathologie eczémateuse, démangeaisons dues à la peau sèche, psoriasis) ; observe-t-on des papules ?
    • Les lésions sont-elles clairement délimitées ? Existe-t-il des taches érythémateuses, des cloques ou des surfaces à lésions vésiculaires ?
  • Emplacement sur d'autres zones cutanées (le cuir chevelu, les ongles, la zone génitale, la muqueuse buccale)
  • Examen clinique approfondi (ictère, glande thyroïde, ganglions lymphatiques)
  • État psychiatrique, signes de dépression, anxiété, stress concernant l'état de santé ?
  • Antécédents médicaux et toxicologiques
  • Antécédents de voyage, symptômes chez d'autres membres de la famille
  • Signes associés (fièvre, variations de poids, sueurs nocturnes)

Observations

  • Constatations cutanées spécifiques aux troubles cutanés
    • Le diagnostic repose généralement sur le tableau clinique, l'évolution de la maladie et les antécédents.
    • Le traitement et les examens dépendent du trouble cutané.
  • Constatations secondaires, non spécifiques
    • Plaies linéaires provoquées par grattage de la peau (excoriations), épaississement de la peau dû au grattage (lichénification), nodules provoqués par le tiraillement de la peau (nodules prurigineux)
    • Dans ce cas aussi, il existe souvent un trouble cutané spécifique (même en l'absence de constatations cutanées spécifiques)
    • En cas de prurit dû à une maladie systémique (telle qu'une pathologie maligne ou une insuffisance rénale), on peut observer des marques de grattage secondaires (et souvent, uniquement sur les zones que le patient est capable d'atteindre).
    • Causes psychogènes
  • Prurit généralisé en l'absence de constatations cutanées
    • Si un patient souffrant de démangeaisons ne présente aucun signe cutané observable, il convient de suspecter l'une des pathologies suivantes :
      • prurit dû à la peau sèche (astéatose) ;
      • prurit atopique (peut survenir en l'absence de symptômes cutanés spécifiques) ;
      • dermographisme et urticaires ;
      • prurit d'origine médicamenteuse.
    • Il convient d'exclure les troubles somatiques systémiques, si nécessaire.
  • Prurit localisé
    • Malgré qu'il soit localisé, il se peut que le prurit soit dû à un trouble cutané ou à un trouble systématique.
    • Peut être associé à une lésion nerveuse ou à une neuropathie (par ex., la neuropathie diabétique).
    • Notalgie paresthésique (démangeaison dans la région centrale du dos ; image 43)

      43

      : Itch in the mid-back (notalgia)

    • Névrodermite (souvent sur les jambes, le cou, la région génitale ; provoquée par un cercle vicieux de démangeaisons et de grattage ; peut débuter après la guérison d'un trouble cutané antérieur)
    • Prurit psychogène (troubles psychiatriques et neurologiques)

Bilan

  • Si on suspecte un prurit dû à une maladie systémique (révélant généralement d'autres symptômes outre les démangeaisons), il est possible de réaliser certaines des analyses suivantes.
    • Analyses biologiques
      • Analyses initiales telles qu'indiquées : hémogramme complet, VS, glucose plasmatique à jeun, CRP, TSH, créatinine, GPT (alanine-aminotransférase), phosphatase alcaline, bilirubine (totale et conjuguée)
        • Les éventuels examens complémentaires sont les IgE sériques, le dépistage des IgE sériques des allergènes inhalés les plus fréquents, la sérologie de l'hépatite, le dépistage du VIH, les anticorps cutanés ou les anticorps pemphigoïdes, par exemple.
    • Imagerie
      • Radiographie thoracique (statut hilaire : lymphomes ?)
      • Échographie de ganglions, de la rate et du foie (lymphomes ?)
    • Il est possible de réaliser des examens complémentaires plus spécifiques en fonction des résultats, du tableau clinique et de l'évolution de la maladie, si nécessaire.

Traitement symptomatique du prurit

  • Le traitement doit principalement être symptomatique.
  • Le traitement des différents troubles cutanés sont abordés dans les articles correspondants.
  • La plupart des patients tirent profit du traitement symptomatique, même si la cause du prurit reste incertaine.
  • Si la raison reste floue, il convient de réévaluer le patient de temps en temps et de l'orienter vers des examens complémentaires, si nécessaire.

Traitement non pharmacologique

  • Si les démangeaisons sont dues à la peau sèche, il convient d'hydrater la peau à l'aide d'onguents non médicamenteux et d'éviter tout détergent asechant.
  • Il faut éviter l'air chaud et le soleil, laver la peau à l'eau tiède plutôt qu'à l'eau chaude, éviter le savon / les détergents dessicants et utiliser un onguent non médicamenteux.
  • Il convient d'éviter les vêtements qui irritent la peau (laine et autres matériaux bruts), d'utiliser des détergents sans parfum et de sécher la peau par tapotements.
  • Il convient de briser le cercle vicieux du grattage (en couvrant la zone cutanée grattée, en coupant les ongles, et portant des gants en coton pendant la nuit).

Traitement topique

  • Crèmes glucocorticoïdes
    • Souvent efficaces en traitement du prurit et des troubles cutanés
    • Degré de puissance à déterminer en fonction de la maladie cutanée et de la zone à traiter ; voir les instructions spécifiques à la maladie
    • En traitement expérimental du prurit de cause incertaine, traitement intermittent à l'aide d'une crème aux glucocorticoïdes de puissance moyenne à élevée, une ou deux fois par jour pendant une période de 2–3 semaines, par exemple
  • Crèmes aux inhibiteurs de la calcineurine
    • L'indication principale est la dermatite atopique.
    • De plus, il est possible de les utiliser en traitement de nombreux autres types de prurits (par ex., le prurit urémique).
    • Administrer le traitement intermittent expérimental ou le traitement initial deux fois par jour jusqu'à ce que la situation se calme et ensuite, deux fois par semaine, si nécessaire
  • Crèmes à effet rafraîchissant
    • Crème au menthol plusieurs fois par jour, si nécessaire
      • Prescrivez une crème contenant, par exemple, 1,0–2,0 g de lévomenthol, avec jusqu'à 100 g de crème hydratante de base. L'onguent soulage la douleur et les démangeaisons et doit être appliqué sur la peau plusieurs fois par jour.
    • Frottements d'alcool mentholé (en vente libre, à appliquer sur la zone cutanée prurigineuse 2–3 fois par jour)
    • Onguent non médicamenteux à conserver au réfrigérateur

Médication systémique

  • En traitement symptomatique du prurit de cause incertaine
    • La prise d'hydroxyzine de nuit est souvent un bon traitement symptomatique.
    • Les antihistaminiques non sédatifs sont efficaces contre le prurit provoqué par l'urticaire ou le dermographisme. Il est possible d'augmenter la dose 2 à 4 fois en fonction de la réponse ; par ex., un à deux comprimés de cétirizine 10 mg une ou deux fois par jour (la prescription doit porter la mention Sic !).
    • Il est également possible et conseillé de tenter un antihistaminique non sédatif en cas de prurit d'autres origines.
    • Dans certains cas sélectionnés, doxépine (à effet antihistaminique), en démarrant généralement à 10 mg le soir et en augmentant graduellement la dose, par exemple de 10 mg toutes les 1–2 semaines, jusqu'à ce que la dose cible de 30–50 mg, à prendre le soir, soit atteinte.
    • Un ISRS (tel que la paroxétine, la sertaline) peut être utile. De preuves existent quant à l'efficacité de la paroxétine à une dose initiale de 20 mg par jour, par exemple ; il est possible d'augmenter la dose jusqu'à 40–50 mg par jour, si nécessaire.
    • Il est également possible de recourir à une petite dose d'antidépresseur sédatif (mirtazapine, miansérine, trazodone, amitriptyline) en alternative. Pour la mirtazapine, par exemple, la dose initiale est de 15 mg le soir et il est possible d'augmenter la dose jusqu'à 30 mg le soir, si nécessaire.
    • En cas de prurit nocturne, il se peut que certains patients requièrent des hypnotiques par intermittence, tels que les dérivés de benzodiazépines.
    • Pour le traitement à court terme des cas sévères, il est possible d'envisager un glucocorticoïde oral, tel que 20 à 40 mg de prednisolone chaque matin pendant 1 à 2 semaines.
    • Il est possible d'envisager la photothérapie (telle que la SUP, l'UVB à bande étroite, l'exposition PUVA) dans les cas sévères.
  • Prurit d'origine spécifique
    • En cas de prurit urémique, photothérapie (UVB à bande étroite), gabapentine, prégabaline ou naltrexone
    • En cas de prurit cholestatique, naltrexone, cholestyramine ou acide ursodésoxycholique
  • Pour le traitement du prurit des patients en phase terminale, voir aussi [Guide de pratique clinique] .

Consultation d'un spécialiste

  • Il convient de consulter un dermatologue si les examens de base d'un patient atteint de prurit d'origine incertaine n'en révèlent pas la cause et si le traitement symptomatique approprié n'est d'aucune utilité.
  • En cas de prurit sévère, il convient de consulter un dermatologue si on suspecte un trouble cutané spécifique ou qu'on envisage la photothérapie (par ex. prurit urémique, dialyse).
  • Si on suspecte le prurit comme étant dû à une maladie systémique, il convient de consulter un interniste (tel qu'un hématologue).
  • Le prurit psychogène doit être traité par un psychiatre.

Ressources complémentaires

Références

  1. Pongcharoen P, Fleischer AB Jr. An evidence-based review of systemic treatments for itch. Eur J Pain 2016;20(1):24-31. PubMed
  2. Reich A, Ständer S, Szepietowski JC. Drug-induced pruritus: a review. Acta Derm Venereol 2009;89(3):236-44. PubMed
  3. Frese T, Herrmann K, Sandholzer H. Pruritus as reason for encounter in general practice. J Clin Med Res 2011;3(5):223-9. PubMed
  4. Berger TG, Shive M, Harper GM. Pruritus in the older patient: a clinical review. JAMA 2013;310(22):2443-50. PubMed
  5. Yosipovitch G, Bernhard JD. Clinical practice. Chronic pruritus. N Engl J Med 2013;368(17):1625-34. PubMed
  6. Greaves MW. Itch in systemic disease: therapeutic options. Dermatol Ther 2005;18(4):323-7. PubMed