Figure 1. Orientation et surveillance en cas de premier épisode de bronchiolite

• plus de détails sur : les critères de gravité et les critères de vulnérabilité
• A imprimer : fiche information à destination des parents

• La bronchiolite aigue est une infection virale des voies respiratoires inférieures.
• Agents infectieux
  ​note de la rédaction ebmfrance : la recommandation HAS a été écrite avant la pandémie de Covid-19
  
  : virus respiratoire syncytial VRS (60 à 90% des cas), virus para-influenzae, influenza, rhinovirus, adénovirus, avec possibilité de co-infections.
• Mode de contamination : directe par le biais de sécrétions nasopharyngées contaminées, ou indirecte par les mains ou le contact avec des surfaces souillées.
• Délai d'incubation : de 2 à 8 jours.
• Son diagnostic est clinique, caractérisé par un premier épisode aigu de gêne respiratoire. La séquence habituelle est la survenue d'une rhinite suivie de signes respiratoires : toux, sibilants ou crépitants, accompagnés ou non d'une polypnée ou de signes de lutte respiratoire.
• Sa phase aiguë dure en moyenne 10 jours dont les deux premiers sont particulièrement à risque d'aggravation ; la toux peut durer jusqu'à 4 semaines.

• La bronchiolite aiguë est une pathologie :
  • bénigne, d'évolution habituellement favorable
  • fréquente
    ​voir les chiffres actualisés sur Santé Publique France
    
    : elle concerne environ 30 % des nourrissons de moins de 2 ans soit environ 480 000 enfants chaque année
  • présente à toute période de l'année mais surtout en période épidémique d'octobre au printemps, avec un pic en décembre-janvier.
• Le nombre de nourrissons atteints par la bronchiolite progresse chaque année
  ​recommandation publiée en 2019. Pour les chiffres plus récents voir Santé Publique France
  , en rapport avec un pic hivernal plus précoce et prolongé, et on observe une augmentation des formes sévères (hospitalisation chaque année de 2 à 3 % des nourrissons de moins de 1 an).
• Le tabagisme passif ou pendant la grossesse est un facteur de risque majeur de bronchioliteA
  Gradation des recommandations HAS

• Toujours évoquer les autres causes de détresse respiratoire, particulièrement chez le nouveau-né : infection néonatale bactérienne précoce et tardive, insuffisance cardiaque...
• Chez le nourrisson de plus de 12 mois présentant des épisodes de dyspnée sifflante, évoquer un asthme du nourrisson (Figure
  1
  )
• Chez le nourrisson de moins de 12 mois présentant :
  • Un 2^e épisode de bronchiolite, rechercher une atopie personnelle ou familiale permettant d'évoquer un asthme du nourrisson (Schéma
    1
    ).
  • Un 3^ème épisode de bronchiolite : cela signe l'asthme du nourrisson.

  Schéma 1. Orientation diagnostique devant une dyspnée sifflante

  

  Source : HAS, Prise en charge du premier épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois. Recommandation de bonne pratique. Novembre 2019. Page 6. - d'après M.Verstraete & al, Prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson de moins de 1 an : actualisation et consensus médical au sein des hôpitaux universitaires du Grand Ouest (HUGO), décembre 2013

Critères de gravité

• L'évaluation initiale se fait sur un nourrisson calme, après libération des voies aériennes supérieures (désobstruction rhino-pharyngée au sérum physiologique)C
  Gradation des recommandations HAS
• Il est défini 3 niveaux de gravité (légère, modérée, grave) afin d'orienter la prise en charge du nourrisson et le besoin d'un recours hospitalierC
  Gradation des recommandations HAS
• L'évaluation repose sur la présence ou l'absence de critère de gravitéB
  Gradation des recommandations HAS
  (tableau1)

Tableau 1. Critères de gravité et niveaux de gravité

	Niveaux de gravité
Critères de gravité	Forme LEGERE	Forme MODEREE	Forme GRAVE
ETAT GENERAL ALTERE (Comportement anormal, Hypotonie ou agitation, Geignements)	Non	Non	Oui
FREQUENCE RESPIRATOIRE (mesure recommandée sur une minute)	30 à 60/min	60 à 69/min	≥70/min ou <30/min pour un nourrisson, une respiration <30/min est une bradypnée ou respiration superficielle ou pauses respiratoires ou apnée
SIGNES DE LUTTE (Utilisation des muscles respiratoires accessoires)	Absents ou légers	Modérés	Intenses
FREQUENCE CARDIAQUE	80 à 180/min	80 à 180/min	>180/min ou <80/min
SpO2 % à l'éveil en air ambiant (si disponible)	> 92 %	90 à 92 %	≤90 % ou cyanose
ALIMENTATION (par rapport aux apports habituels)	>50%	<50 % sur 3 prises consécutives	Réduction importante ou refus
INTERPRETATION	Tous les critères de la forme légère doivent être présents	Au moins un des critères de la forme modérée est présent	Au moins un des critères de la forme grave est présent

Critères de vulnérabilité

Il existe des critères de vulnérabilité et environnementaux nécessitant une vigilance accrue lors de l'évaluation de l'épisode de bronchiolite aiguë du nourrisson. Ils sont associés à un risque d'hospitalisation plus élevé.

• Début des symptômes (toux, signe de lutte) < 48hAE
  Gradation des recommandations HAS
• Prématurité < 36 SA, d'autant plus si :
  • <35 SAB
    Gradation des recommandations HAS
  • tabagisme passifA
    Gradation des recommandations HAS
    et/ou pendant la grossesseA
    Gradation des recommandations HAS
  • mode de garde en collectivitéA
    Gradation des recommandations HAS
  • absence d'allaitement maternelA
    Gradation des recommandations HAS
  • naissance dans la période autour de l'épidémie à VRSB
    Gradation des recommandations HAS
  • existence d'une fratrieC
    Gradation des recommandations HAS
• Age < 2 mois d'âge corrigé
• Comorbidités :
  • Cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique
  • Pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie broncho-pulmonaire
  • Déficit immunitaire
  • Pathologie neuromusculaire
  • Polyhandicap, trisomie 21
• Critères environnementaux :
  • Contexte social ou économique défavorable
  • Tabagisme passif (actuel ou pendant la grossesse) : facteur majeur de forme grave
  • Capacité de recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile

Check-list pour l'évaluation initiale

La HAS propose une checklist pour l'évaluation initiale.

• En cas de forme grave (tableau1) :
  • hospitalisation systématiqueB
    Gradation des recommandations HAS
    avec appel du 15
  • en réanimation si apnée ou signe d'épuisementAE
    Gradation des recommandations HAS
• En cas de forme modérée (tableau 1) :
  • l'hospitalisation est discutée au cas par cas en prenant compte des critères de vulnérabilité (dont environnementaux)
  • hospitalisation si :
    • Sp02 < 92%
    • alimentation < 50%
    • âge < 2 mois en tenant compte de l'âge corrigé (risque d'apnées)B
      Gradation des recommandations HAS
    • cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, déficit immunitaire
    • un contexte médico-socio-économique ou de recours aux soins ne permettant pas un retour à domicile
• en cas de forme légère (tableau1) :
  • prise en charge en ambulatoireC
    Gradation des recommandations HAS
  • au cas par cas, possible recours hospitalier après l'évaluation de premier recoursC
    Gradation des recommandations HAS

• Aucun examen complémentaire (biologique et radiologique) n'est nécessaire en systématique en cas de prise en charge ambulatoireB
  Gradation des recommandations HAS
• Certains peuvent se discuter :
  • La recherche des virus de la grippe en période épidémique pouvant conduire à la prescription d'un antiviral spécifiqueC
    Gradation des recommandations HAS
  • Une radiographie du thorax dans les formes les plus graves, ou pour rechercher un diagnostic différentielB
    Gradation des recommandations HAS

Désobstruction des voies aériennes supérieures

• La désobstruction des voies aériennes supérieures est nécessaire pour optimiser la respiration du nourrissonC
  Gradation des recommandations HAS
• Aucune technique de désobstruction n'a démontré de supériorité. Toutefois, les aspirations nasopharyngées ont plus d'effets secondaires et ne sont pas recommandéesC
  Gradation des recommandations HAS
• Fiche information pour les parents

Conseils nutritionnels

• Il est recommandé de fractionner l'alimentation A
  Gradation des recommandations HAS
  et de poursuivre l'allaitement maternel, si besoin avec l'aide d'un tire-laitAE
  Gradation des recommandations HAS
• En cas de diminution de plus de 50% des apports habituels, une hospitalisation s'impose pour administrer une alimentation entérale en 1^e intention, ou une hydratation intra-veineuse (2^e intention)AE
  Gradation des recommandations HAS

Conseils vis-à-vis de l'environnement

• Couchage du nourrisson : le nourrisson doit être couché à plat dos, selon les recommandations dans la prévention de la mort inattendue du nourrisson (MIN)

  Guide de pratique clinique

  Mort Inattendue du Nourrisson : prévention et conduite à tenir

  . Aucune étude ne permet de recommander la position procliveA
  Gradation des recommandations HAS
• Tabagisme : proposer un sevrage tabagique

  Guide de pratique clinique

  Sevrage tabagique : dépistage et évaluation initiale

  aux parents et rechercher toutes les autres causes d'agression bronchique (cannabis, cigarette électronique, poêle à bois)AE
  Gradation des recommandations HAS
• Température dans la chambre du nourrisson : idéalement à 19 °C (voir recommandations concernant la MIN

  Guide de pratique clinique

  Mort Inattendue du Nourrisson : prévention et conduite à tenir

  )A
  Gradation des recommandations HAS
• Hygiène :
  • en consultation : il est recommandé de se laver les mains à l'eau et au savon ou avec un soluté hydroalcoolique et de porter un masque chirurgical ou FFP2A
    Gradation des recommandations HAS
  • à domicile ou chez la nourrice, il est recommandé de se laver les mains avec un soluté hydroalcoolique ou à défaut à l'eau et au savonA
    Gradation des recommandations HAS
• Mesures d'éviction :
  • pas de recommandations d'éviction de collectivités, mais en phase aigüe de bronchiolite leur fréquentation est déconseilléeAE
    Gradation des recommandations HAS
  • il est recommandé aux nourrissons à haut risque de bronchiolite grave (âgés de moins de 3 mois, prématurés, atteints de maladie respiratoires ou cardiaques, immunodéprimés) d'éviter les collectivités en période épidémique.

Kinésithérapie respiratoire

• La kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique, en l'absence de données, n'est pas recommandée en ambulatoire, mais peut se discuter chez le nourrisson en cas de comorbidité (ex. : pathologie neuromusculaire, respiratoire chronique) AE
  Gradation des recommandations HAS
• Les techniques de kinésithérapie respiratoire par drainage postural, vibration, clapping sont contre-indiquées dans la bronchiolite aiguëA
  Gradation des recommandations HAS

Oxygénothérapie

• Dans les formes graves ou modérées nécessitant une hospitalisation.

• Aucun traitement médicamenteux n'est recommandé en soins primaires.
• Une antibiothérapie se justifie uniquement en cas d'infection bactérienne documentée ou fortement suspectée (rarement associée à la bronchiolite)A
  Gradation des recommandations HAS

• La phase aigüe de la bronchiolite dure environ 10 jours mais une toux isolée, habituellement diurne, peut persister jusqu'à 4 semaines.
• Les 48 premières heures sont les plus à risque d'aggravation et nécessitent une réévaluation dans certains cas tableau3.

• Education des parents aux signes d'alerte (Voir la fiche info patient) :

Chez le nourrisson à haut risque de bronchiolite grave (âgés de moins de 3 mois, prématurés, atteints de maladie respiratoires ou cardiaques, immunodéprimés), l'utilisation du Palivizumab doit se faire dans le respect des indications de la commission de transparence.

• HAS. Prise en charge du 1er épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois. Recommandation de pratique clinique. Novembre 2019. 37p.

Références complémentaires

• HAS. Prise en charge du 1er épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois. Argumentaire. Novembre 2019. 228p.
• HCSP. Guide des conduites à tenir en cas de maladies infectieuses dans une collectivité d'enfants ou d'adultes. Collection avis et rapports. 2012. 97p.
• HAS. Nirsévimab (Beyfortus ®) dans la prévention des bronchiolites à virus respiratoire syncytial (VRS) chez les nouveau-nés et les nourrissons. Réponses rapides.septembre 2023.11p.