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Guides de pratique clinique
Prothèse de hanche ou de genou : infection dans le mois suivant l'implantation
Publication par la HAS : 3/01/2014
Synthèse par ebmfrance : 2/02/2023
 2/02/2023
Libre d'accès
Thème : Infectiologie

  • L'infection sur prothèse dans le premier mois suivant son implantation est une urgence médico-chirurgicale.
  • Le diagnostic clinique est évident en cas d'abcès, de fistule ou d'écoulement purulent.
    • dès lors, la ponction articulaire n'est pas indispensable
  • Les signes cliniques évocateurs d'infection (nécessitant ponction articulaire, dosage de la CRP, hémocultures) sont :
    • incidents cicatriciels
    • réapparition ou aggravation de la douleur locale postopératoire
    • dégradation de la récupération fonctionnelle
    • épanchement douloureux (pour le genou)
    • présence de signes généraux (fièvre, frissons)
  • En cas de diagnostic ou de suspicion d'infection dans le mois suivant l'implantation : le patient doit être adressé en urgence à l'équipe chirurgicale ayant posé la prothèse.
  • Le traitement repose sur une reprise chirurgicale et sur une antibiothérapie.

Figure 1. Synthèse de la prise en charge
Figure 1. Synthèse de la prise en charge

  • Les infections sur prothèse dans les 30 jours suivant l'implantation font partie des infections de site opératoire : ce sont des infections nosocomiales.
  • Le taux d'incidence des infections de site opératoire pour les prothèses de hanche et de genou est de l'ordre de 0,3% à 1,5. Il varie selon :
    • le type de prothèse
    • la présence de facteurs de risques (état préopératoire du patient, durée de l'intervention...)
  • La contamination peut se faire par inoculation directe péri-opératoire, par contamination hématogène ou par contiguïté.
  • Le principal micro-organisme isolé est staphylococcus aureus.

  • L'infection sur prothèse nécessite une stratégie de diagnostic et de prise en charge pluriprofessionnelle.
    • comprenant au moins un chirurgien orthopédiste, un médecin infectiologue et un microbiologiste
  • L'élément clé est le repérage d'une infection précoce par toute personne impliquée dans la prise en charge d'un patient opéré dans le mois précédent.
  • Le patient et son entourage doivent être informés des principaux signes d'alerte (voir Fiche information patients).
  • En cas de diagnostic ou de suspicion d'infection dans le mois suivant l'implantation, le patient doit être adressé en urgence à l'équipe chirurgicale ayant posé la prothèse.

Signes cliniques

  • Les signes cliniques locaux suivants affirment l'infection sur prothèse :
    • abcès
    • fistule
    • écoulement purulent
  • Les signes cliniques locaux suivants sont évocateurs d'infection sur prothèse (même en l'absence de signes généraux) :
    • incidents cicatriciels :
      • persistance ou apparition d'une inflammation locale
      • absence et retard de cicatrisation, désunion, nécrose
      • tout écoulement non purulent
    • réapparition ou aggravation de la douleur locale postopératoire
    • dégradation de la récupération fonctionnelle
    • épanchement douloureux (pour le genou)
    • signes généraux (fièvre, frissons), surtout si associés à des signes locaux

Examens paracliniques

En cas de diagnostic clinique évident (abcès, fistule, écoulement purulent)

  • Aucun examen ne doit retarder la prise en charge chirurgicale.
  • Le diagnostic bactériologique reposera sur l'analyse des prélèvements peropératoires.
  • La ponction articulaire n'est pas indispensable sauf si un traitement antibiotique probabiliste doit être instauré en urgence (sepsis grave) avant l'intervention.

En cas de signes évocateurs d'infection ou doute diagnostique

  • Examens recommandés :
    • ponction articulaire
      • systématique, à visée diagnostique et bactériologique
      • en informant le laboratoire des prélèvements pour analyse immédiate (transport max. 2h)
      • à réaliser même en cas d'antibiothérapie préalable. En cas de négativité, répéter la ponction après une fenêtre (absence d'antibiothérapie) d'au moins 72h
    • dosage de la CRP pour analyse de la cinétique
      ​une élévation post-opératoire de la CRP jusqu'à 30 jours est possible en l'absence d'infection
    • hémocultures, même en l'absence de signes généraux
  • Examens non recommandés :
    • pas de prélèvement superficiel
      • son résultat est difficilement interprétable (faux positifs, faux négatifs, faibles valeurs prédictives)
      • il risque d'entraîner une prise en charge inadaptée
      • si un prélèvement superficiel a été réalisé, il est recommandé de ne pas tenir compte de son résultat pour le diagnostic et le traitement
    • pas de dosage de la VS ou de la PCT
    • pas d'imagerie, sauf dans 2 exceptions :
      • analyse radiographique standard pour éliminer un problème mécanique
      • échographie pour guider une ponction au niveau de la hanche

  • L'infection sur prothèse dans le premier mois suivant son implantation est une urgence médico-chirurgicale.
  • Le traitement repose sur une reprise chirurgicale et sur la mise en place d'une antibiothérapie.
  • Le patient est pris en charge par l'équipe médico-chirurgicale ayant posé la prothèse.
  • En cas d'infections complexes
    ​il existe de nombreux critères d'infections complexes selon le type de chirurgie, le terrain, la microbiologie et la prise en charge thérapeutique antérieure
    , des centres spécialisés ( CRIOA
    ​Centre de référence pour prise en charge des infections ostéoarticulaires complexes
     et centres correspondants) peuvent être sollicités.

Traitement chirurgical

  • Le traitement chirurgical repose sur :
    • synovectomie par arthrotomie reprenant au minimum la voie d'abord initiale et emportant tous les tissus macroscopiquement infectés
    • prélèvements microbiologiques multiples préalablement définis
    • selon le contexte : changement complet de l'implant en un temps ou changement de pièces modulaires

Traitement médical

  • Antibiothérapie probabiliste, secondairement adaptée au micro-organisme identifié.
  • L'antibiothérapie de l'infection sur prothèse est du ressort d'un infectiologue :
    • en raison des particularités pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des antibiotiques en jeu (pénétration osseuse des antibiotiques, intraveineuse initiale puis relais per os, pathogènes responsables...)
  • La durée de l'antibiothérapie est de 6 semaines à 3 mois.
  • Un suivi est nécessaire :
    • surveillance clinique (digestive, allergie) et biologique (NFS, bilan hépatique et rénal) de la tolérance
    • dosage hebdomadaire de la CRP dans la phrase précoce
  • La prise en charge de la douleur est indispensable, en évitant la prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Place de la rééducation

  • Reprendre une rééducation identique à celle réalisée après mise en place d'une prothèse de hanche ou de genou de première intention.
  • Garder une attention particulière chez le patient infecté : qualité de la cicatrisation, progression de la rééducation fonctionnelle, tolérance, observance du traitement.

Auteurs de la synthèse : Hyron, Hélène; Higel, Thomas; Peltier, Agnès
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