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Guides de pratique clinique
Hypertension artérielle de l'adulte
Publication par la HAS : 1/09/2016
Synthèse par ebmfrance : 1/04/2021
 1/04/2021
Libre d'accès
Thème : Cardiologie, Chirurgie vasculaire

  • L'HTA est définie comme une PA ≥ 140/90 mmHg.
  • Le diagnostic est confirmé si la moyenne des valeurs de PA en automesure tensionnelle (AMT) ou en mesure ambulatoire de la PA (MAPA) (diurne) sont PAS ≥ 135 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg.
  • Le bilan initial consiste à rechercher une HTA secondaire et une atteinte d'un organe cible nécessitant un avis spécialisé.
  • Des mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les patients hypertendus (tableau 2) .
  • Les traitements pharmacologiques de l'HTA comprennent les IEC, ARA2, inhibiteur calcique, diurétique thiazidique (tableau 3).
  • En cas d'inefficacité d'une monothérapie, l'association de plusieurs molécules permet d'améliorer l'efficacité et de réduire le risque d'effet indésirable, plutôt que de changer de monothérapie ou d'augmenter sa posologie.
  • Le suivi clinique est mensuel jusqu'à l'obtention du contrôle tensionnel, à l'aide de la mesure tensionnelle à domicile.

Figure 1. Algorithme de prise en charge d'une hypertension artérielle chez l'adulte
Figure 1. Algorithme de prise en charge d'une hypertension artérielle chez l'adulte

  • Hypertension artérielle (HTA) : pression artérielle (PA) ≥ 140/90 mmHg mesurée en consultation et persistante dans le temps
  • HTA sévère : PA > 180/110 mmHg
  • « HTA blouse blanche » : HTA en consultation associée à une PA normale en dehors du cabinet médical (PA diurne moyenne < 135/85 mmHg) :
    • risque élevé de passage à une HTA permanente
    • prise en charge : surveillance clinique régulière incluant des mesures au domicile et des mesures hygiénodiététiques
    • ne requiert habituellement pas le recours à un traitement antihypertenseur
  • HTA « masquée » ou HTA ambulatoire isolée : PA normale au cabinet médical mais élevée en mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou en automesure tensionnelle (AMT) :
    • plus fréquente chez le patient diabétique et associée à un risque cardiovasculaire accru par rapport au patient normotendu
    • prise en charge non consensuelle à ce jour : nécessite souvent un avis spécialisé, notamment en cas d'atteinte d'un organe cible
  • Hypotension orthostatique : diminution de la PAS ≥ 20 mmHg et/ou de la PAD ≥ 10 mmHg dans les 3 minutes suivant un passage en position debout
  • HTA résistante : PA non contrôlée malgré les mesures hygiéno-diététiques et une trithérapie comportant un diurétique thiazidique à dose optimale

  • Première maladie chronique dans le monde et un des principaux facteurs de risque vasculaire.
  • En France, environ 20 % des patients hypertendus ne sont pas traités et 50 % des patients hypertendus traités n'atteignent pas les objectifs de PA contrôlée.

  • Il est recommandé de mesurer régulièrement la PA de ses patients.
  • Effectuer les mesures chez un patient en position assise ou allongée, au repos durant au moins 3 à 5 min, dans le calme et sans parler.
  • Technique de mesure de la PA au cabinet médical :
    • utiliser de préférence un appareil au bras, électronique et validé (site de l'ANSM) et un brassard adapté à la circonférence du bras
    • effectuer au minimum 2 mesures
    • mesurer la PA la première fois aux deux bras (une différence de PA > 20 mmHg entre les 2 bras doit faire penser de principe à rechercher une sténose de l'artère sous-clavière)
    • considérer le bras où la mesure est la plus haute et mesurer la fréquence cardiaque (FC)
  • Lors de la mesure initiale et au cours du suivi, il faut aussi rechercher une hypotension orthostatique après 1 et 3 min au moins en position debout.

  • Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical, afin de confirmer le diagnostic et d'éliminer une « HTA blouse blanche », par :
    • automesure tensionnelle (AMT) : plus adaptée en soins primaires et favorise l'implication du patient dans sa prise en charge
    • mesure ambulatoire de la PA (MAPA)
  • Il est recommandé de confirmer le diagnostic avant de débuter un traitement médicamenteux, sauf en cas d'urgence hypertensive.
  • Le diagnostic d'HTA est posé si la moyenne des valeurs de PA en AMT ou en MAPA (diurne) sont PAS ≥ 135 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg

Automesure tensionnelle

Tableau 1. Modalités de l'AMT
Modalités de l'automesure tensionnelle (AMT)
  • Utiliser un appareil validé et de préférence avec un brassard huméral
  • Former le patient à l'automesure tensionnelle (et si besoin son entourage) et lui fournir une fiche explicative
  • Prendre les mesures en position assise, au repos avec l'avant-bras posé sur la table
  • Effectuer la « règle des 3 » :
    • 3 mesures le matin avant le petit déjeuner et la prise de médicaments
    • 3 mesures avant le coucher
    • 3 jours de suite, en espaçant les mesures de quelques minutes
  • Demander au patient de noter par écrit les valeurs de PA (systolique et diastolique) et de la FC observées

MAPA

  • Indications :
    • exploration d'une variabilité tensionnelle importante
    • suspicion d'absence de baisse tensionnelle nocturne
    • suspicion d'une dysautonomie
  • Limites :
    • en cas de PA sévère (180/110 mmHg) : la MAPA ne doit pas retarder une prise en charge rapide, elle peut être utile secondairement pour confirmer l'HTA et son degré de sévérité
    • en cas d'arythmie cardiaque (fibrillation auriculaire ou autre) la MAPA n'est pas interprétable : recourir à la mesure auscultatoire
    • les patients ne tolérant pas la MAPA : dans ce cas privilégier l'AMT
  • Avantages :
    • fournit un nombre élevé de mesures et sur tout le nycthémère. Les valeurs normales pendant le sommeil sont < 120/70 mmHg
    • permet d'identifier une HTA blouse blanche ou une HTA masquée
    • évalue les variabilités de la PA sur 24 heures lors du diagnostic puis au cours du traitement
  • Désavantages :
    • coût
    • durée de 24 heures et inconfort
    • accessibilité
  • Pour être interprétable, la MAPA doit respecter les critères suivants :
    • au moins 70 % des données sont bien enregistrées
    • au moins 20 données diurnes et 7 données nocturnes sont bien enregistrées

Il s'agit de rechercher une éventuelle HTA secondaire et une atteinte des organes cibles nécessitant un avis spécialisé.

Clinique

  • Identifier les facteurs de risque cardio-vasculaire associés (antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire, diabète, dyslipidémie, tabagisme, âge, sexe) et évaluer le risque cardio-vasculaire.
  • Rechercher une HTA secondaire.
  • Repérer des troubles cognitifs (en utilisant le MMSE) chez le sujet de 75 ans ou plus pouvant impacter l'adhésion thérapeutique.

Paraclinique

  • Sodium et potassium plasmatiques
  • Créatinine plasmatique avec estimation du débit de filtration glomérulaire
  • Glycémie à jeun
  • Exploration d'une anomalie lipidique à jeun
  • Protéinurie quelle que soit la méthode (le rapport albumine/créatinine urinaire ne se justifie pas chez le patient hypertendu sauf s'il est diabétique non protéinurique)
  • ECG de repos

Les situations suivantes nécessitent un avis spécialisé.

HTA secondaire

  • Causes d'HTA secondaire :
    • toxiques : alcool, cannabis, amphétamine, cocaïne, kétamine, stéroïdes anabolisants, LSD
    • médicaments : corticoïdes, antidépresseurs (tricycliques, venlafaxine, duloxétine, IMAO), AINS, anti-VEGF, anticalcineurines, utilisation prolongée de vasoconstricteurs nasaux, contraception œstrogénique
    • maladies rénales
    • hyperaldostéronisme primaire
    • phéochromocytome
    • sténose de l'artère rénale
    • syndrome de Cushing
  • Suspicion d'HTA secondaire :
    • HTA sévère (PAS > 180 ou PAD > 110 mmHg) d'emblée
    • HTA avant l'âge de 30 ans
    • HTA avec hypokaliémie
    • Autres situations cliniques évocatrices (voir causes d'HTA secondaire)

Atteinte des organes cibles

  • Anomalie cardiaque (ex : HVG)
  • Anomalie rénale : avis néphrologique si découverte d'une créatininémie élevée et/ou d'une protéinurie persistante à 1 mois
  • Complication cardio ou cérébrovasculaire
  • Persistance d'une hypotension orthostatique ou une origine possiblement neurogène (par exemple suspectée devant une hypotension orthostatique sans accélération de la FC)

Voir algorithme de prise en charge (Figure
1
)

Objectif tensionnel

  • Il est recommandé d'obtenir :
    • une PA systolique comprise entre 130 et 139 mmHg
    • et une PA diastolique < 90 mmHg
    • à 6 mois au cabinet médical
    • confirmée par des mesures au domicile (PA diurne en automesure tensionnelle ou en MAPA < 135/85 mmHg)
  • Chez le sujet âgé ≥ 80 ans, il est recommandé d'obtenir une PA :
    • systolique < 150 mmHg
    • sans hypotension orthostatique
    • PAS diurne en AMT ou en MAPA < 145 mmHg

Mesures hygiéno-diététiques

  • Recommandées pour tous les patients hypertendus.
  • Ces mesures peuvent être efficaces pour :
    • retarder ou éviter une HTA chez des patients sans HTA
    • retarder ou éviter un traitement médical chez les patients ayant une HTA grade 1
    • contribuer à une réduction des chiffres tensionnels chez les patients hypertendus traités, permettant une réduction des doses et du nombre d'agents antihypertenseurs
Tableau 2. Liste des outils pour accompagner dans la prise en charge des mesures hygiénodiététiques
Mesures hygiénodiététiques Outils patient Outils médecin
Activité physique régulière et adaptée  
Réduction du poids  
- Surpoids et obésité de l'adulte : guide entretien initial
Suppression ou réduction de la consommation d'alcool (si > 3 verres/jour chez l'homme et 2 verres/jour chez la femme)  
Normalisation de l'apport sodé
(max 6-8 g/jour de sel = natriurèse de 100-150 mmol/jour)
 - Comment limiter sa consommation en sel
- Composition nutritionnelle des aliments : site CIQUAL		  
Arrêt du tabac*   -Sevrage tabagique : dépistage et évaluation initiale

Guide de pratique clinique

Sevrage tabagique : dépistage et évaluation initiale


-Sevrage tabagique : stratégies thérapeutiques

Guide de pratique clinique

Sevrage tabagique : stratégies thérapeutiques
Alimentation saine et équilibrée - Guides nutrition  
* L'arrêt du tabac n'entraîne pas directement une réduction de la PA, mais est essentielle pour réduire la morbi-mortalité.

Traitement médicamenteux initial

Modalités

  • Délai d'initiation :
    • en fonction du profil du patient, de la sévérité de son HTA, de ses préférences et de son adhésion aux mesures hygiénodiétetiques
    • le délai de mise en route du traitement médicamenteux sera adapté pour atteindre l'objectif d'une PA contrôlée à 6 mois
  • Débuter par une monothérapie, au mieux en monoprise
  • En Dénomination Commune Internationale (DCI) :
    • les antihypertenseurs génériques en France ont une efficacité comparable aux produits princeps
    • il est souhaitable de ne pas changer de marque en cours de traitement afin de réduire le risque d'erreur de prise par le patient
  • En cas d'HTA sévère confirmée (PAS > 180mmHg et/ou PAD > 110mmHg) : instaurer sans délai un traitement pharmacologique.

Classes thérapeutiques

  • Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC)
  • Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA2)
  • Diurétique thiazidique ou de l'anse
  • Inhibiteur calcique
  • Bétabloquant
Tableau 3. Choix préférentiel de la classe thérapeutique en fonction des comorbidités (en violet : les molécules utilisables)
  Inhibiteur de l'enzyme de conversion
(IEC)		 Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA2) Diurétique Inhibiteur calcique Béta-bloquant
Absence de comorbidités     Thiazidique   En 2ième intention*
Diabète + micro-albuminurie          
Insuffisance rénale ou protéinurie          
Syndrome néphrotique     De l'anse    
Insuffisance rénale sévère     De l'anse    
Insuffisance cardiaque   Si IEC non possible Thiazidique ou de l'anse   Si AMM**
Coronaropathie          
Post AVC   Si IEC non possible Thiazidique    
* Les bêtabloquants peuvent être utilisés comme antihypertenseurs mais ils semblent moins protecteurs que les autres classes thérapeutiques vis-à-vis du risque d'accident vasculaire cérébral.
** Bétabloquant ayant l'AMM dans cette indication : bisoprolol, carvedilol, metroprolol, nebivolol

Modalités

  • Ryhme : suivi clinique mensuel jusqu'à obtention du contrôle tensionnel
  • Evaluation clinique :
    • de l'efficacité du traitement : mesure tensionnelle à domicile (fiche patient) avant chaque modification thérapeutique
    • de la tolérance du traitement médicamenteux
    • de l'observance : la persistance (action de continuer le traitement sur une certaine durée selon la prescription initiale du traitement) est :
      • plus élevée avec les ARA2 ou les IEC
      • moindre avec les inhibiteurs calciques
      • plus faible encore avec les diurétiques thiazidiques et les bêtabloquants
  • Biologie : Na+, K+, créatinine 1 à 4 semaines après initiation d'un IEC ou ARA 2, en cas de changement posologique ou d'événement intercurrent

En cas de PA non contrôlée

  • Après 1 mois de monothérapie : bithérapie
  • Si objectif tensionnel toujours pas atteint : trithérapie afin d'atteindre la cible tensionnelle à 6 mois
  • L'association de plusieurs molécules permet d'améliorer l'efficacité et de réduire le risque d'effet indésirable, plutôt que de changer de monothérapie ou d'augmenter la posologie de la monothérapie
  • Molécule en cas de bi/trithérapie, associer :
    • bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2)
    • inhibiteur calcique
    • diurétique thiazidique

Suivi clinique

  • Rythme : tous les 3 à 6 mois
  • Surveillance tensionnelle :
    • mesurer la PA au cabinet médical
    • proposer au patient de faire une automesure tensionnelle (AMT) avant chaque consultation
  • Evaluation clinique de la tolérance, de l'efficité et de l'observance.
  • Recherche d'une hypotension orthostatique (chez tous les patients hypertendus, plus fréquemment chez les patients diabétiques, parkinsoniens ou âgés...)
  • Rappel des règles pratiques de l'AMT (tableau 1)

Suivi paraclinique

  • Biologie :
    • Na+, K+, créatininémie, protéinurie tous les 1 à 2 ans, ou plus fréquemment en cas de personne âgée, de diabète, d'insuffisance rénale, de protéinurie, d'HTA mal contrôlée, de décompensation cardiaque ou d'autres événements intercurrents (pouvant par exemple entraîner une hypovolémie)
    • glycémie à jeun, EAL (exploration d'une anomalie lipidique) tous les 3 ans, en l'absence de diabète ou de dyslipidémie
  • ECG tous les 3 à 5 ans, ou plus fréquemment en cas de symptômes cardiaques ou de cardiopathie sous-jacente.

Adaptation thérapeutique

  • Rechercher certaines interactions médicamenteuses :
    • certains médicaments peuvent augmenter les chiffres de PA ou favoriser la survenue d'une hypotension orthostatique : AINS, corticoïdes, antidépresseurs IMAO et IRSNA, neuroleptiques, antiparkinsoniens, médicaments utilisés pour l'adénome de la prostate
    • risque supplémentaire de bradycardie avec l'association bêtabloquants / médicaments bradycardisants
    • risque d'insuffisance rénale aiguë avec l'association AINS / IEC (ou ARA2) et AINS /diurétiques
  • Arrêter les antihypertenseurs (le plus souvent de façon temporaire) en cas :
    • d'hypovolémie marquée
    • après un événement intercurrent, notamment chez la personne âgée : diarrhée, toute situation de déshydratation et/ou infection, etc.
  • Diminuer la posologie en cas :
    • d'hypotension orthostatique persistante
    • perte de poids par dénutrition
    • chez certains patients fragiles

  • Confirmer l'HTA non contrôlée à 6 mois par une automesure tensionnelle (AMT) ou une MAPA.
  • Vérifier que la trithérapie :
    • associe, le plus souvent, un IEC ou un ARA2, un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique
    • qu'ils sont tous à doses optimales
  • Vérifier l'observance, l'adhésion et la tolérance au traitement :
    • en utilisant des questionnaires dédiés (précisant les difficultés de prise, recherchant les effets secondaires du traitement)
    • en recherchant un ralentissement de la fréquence cardiaque sous bêtabloquant ou inhibiteur calcique bradycardisant
  • Rechercher des facteurs de résistance au traitement :
    • apport sodé excessif identifié par une natriurèse > 200 mmol/j
    • consommation excessive d'alcool
    • dépression
    • SAHOS
    • interactions médicamenteuses
  • Demander un avis spécialisé en présence d'une HTA résistante. Les explorations habituellement utilisées par les spécialistes de l'HTA sont :
    • biologie :
      • dosage de l'aldostérone et de la rénine plasmatiques
      • dosage des métanéphrines et normétanéphrines urinaires
      • dosage du cortisol libre urinaire ou du cortisol plasmatique après test à la dexaméthasone
      • recherche de mutations génétiques
    • imagerie et test fonctionnels :
      • écho-doppler des artères rénales
      • angio-TDM abdominale
      • polygraphie ou polysomnographie nocturne
  • Discuter une quadrithérapie
    • indication : persistance d'une HTA résistante et après avoir éliminé une HTA secondaire, chez les patients de moins 80 ans
    • molécule : spironolactone (12,5 à 50 mg/j) sauf si insuffisance rénale sévère, à défaut un bêtabloquant
    • Chez les patients insuffisants rénaux au stade 4 ou 5 (DFG <30 ml/min/1,73m2), le diurétique thiazidique doit souvent être remplacé par un diurétique de l'anse

Auteurs de la synthèse : Rambaud, Claire; Tangtakoun, Annie; de Chanaud, Nicolas
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