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Guides de pratique clinique
Cancer colorectal : prévention et dépistage
Publication par la HAS : 1/05/2017
 1/05/2017
Libre d'accès
Thème : Cancérologie

3 stratégies de dépistage différentes selon le niveau de risque de cancer colorectal (CCR) :
  • Risque modéré (de 50 à 74 ans) : dépistage national organisé par test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans puis, en cas de résultat positif, réalisation d'une coloscopie. Si la coloscopie est normale, il convient de refaire le test immunologique 5 ans plus tard.
  • Risque élevé : dépistage individuel dépendant des antécédents du patient et des lésions retrouvées à l'examen.
  • Risque très élevé (prédisposition héréditaire) : dépistage individuel spécialisé.

  • Adénocarcinome : tumeur cancéreuse qui se développe sur la muqueuse de certains organes internes. L'adénocarcinome est en cause dans 90 % des cas de cancer colorectal.
  • Adénome ou polype adénomateux : un adénome est, par définition, une dysplasie intra-épithéliale dont le degré (bas ou haut), le diamètre (< 10 mm ou > 10 mm) et la nature histologique caractérisent son risque de transformation maligne. Il peut être pédiculé, sessile ou être à peine en relief dans le cas de l'adénome plan.
  • Chromo-endoscopie : endoscopie colique utilisant l'indigo carmin comme colorant de la muqueuse colique afin de repérer plus facilement les adénomes plans et de mieux préciser les limites d'une lésion identifiée par coloscopie sans coloration.
  • Polypose adénomateuse familiale (PAF) : maladie à transmission autosomique dominante (gène APC) ou récessive (gène MYH), caractérisée par le développement dans la deuxième décennie d'adénomes du rectum ou du côlon par centaines ou par milliers, dont le risque de transformation en cancer colorectal est très élevé (une dizaine d'années après l'apparition des adénomes).
  • Syndrome de Lynch ou cancer colorectal sans polypose ou HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer) : forme héréditaire de cancer colorectal défini par les trois critères suivants : 1) au moins trois sujets atteints de cancers du spectre HNPCC (côlon-rectum, endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices rénales) histologiquement prouvés ; 2) ces sujets doivent être unis deux à deux par un lien de parenté au 1er degré sur deux générations ; 3) un de ces cancers doit avoir été diagnostiqué avant l'âge de 50 ans.

  • Le cancer colorectal (CCR) est une tumeur maligne du côlon ou du rectum. Il fait suite dans 60 % à 80 % des cas à une tumeur bénigne, appelée communément polype, qui peut correspondre histologiquement à un polype adénomateux ou à un polype festonné. La durée de transformation d'un polype en cancer est estimée de 5 à 10 ans.
  • Le CCR évolue fréquemment sans symptôme avant-coureur. Il peut être diagnostiqué devant l'apparition de signes fonctionnels digestifs (rectorragies, melæna, syndrome rectal, douleurs abdominales, modifications du transit abdominal, etc.), de signes généraux (amaigrissement inexpliqué, asthénie, fièvre, etc.), de signes physiques (masse abdominale, etc.) ou de signes biologiques (anémie, syndrome inflammatoire, etc).

  • 3e cancer le plus fréquent en France et le 2e en termes de mortalité.
  • La France est l'un des pays d'Europe où l'incidence du CCR est la plus élevée pour les deux sexes.
  • Les cancers colorectaux sont sporadiques dans 80 % des cas, surviennent dans un contexte familial dans 15 % des cas et sont liés à une prédisposition génétique dans 5 % des cas.
  • Plus le CCR est diagnostiqué tôt, meilleur est le taux de survie (90 % de survie à 5 ans, pour les stades localisés).

  • Âge > 50 ans
  • Antécédent familial ou personnel d'adénome ou de cancer colorectal
  • MICI (Maladie Inflammatoire Chronique de l'Intestin) : maladie de Crohn colique, rectocolite hémorragique
  • Mutation génétique :
    • syndrome de Lynch
    • polyposes adénomateuses familiales
  • Mode de vie :
    • sédentarité
    • indice de masse corporelle élevé
    • alimentation riche en viande rouge/charcuterie et/ou pauvre en fibres
    • consommation d'alcool et de tabac
Au niveau individuel, le risque s'accroît à mesure qu'on cumule les facteurs de risque.

  • Objectif : détecter une lésion à un stade précoce, cancéreuse ou précancéreuse et potentiellement curable. Le traitement précoce repose sur l'exérèse endoscopique des polypes rectocoliques.
  • Il est bien établi dans la littérature récente que le recours à la coloscopie et, si nécessaire, à la polypectomie diminue l'incidence du CCR et sa mortalité.
  • En France, les stratégies de dépistage et de suivi se déclinent selon le niveau de risque du CCR
Tableau 1. Stratégies de dépistage selon le niveau de risque de CCR
Niveau de risque Population concernée Stratégie de dépistage Début de la surveillance
Moyen
(3 -4%)*		 50 à 74 ans, asymptomatique
Dépistage organisé
- Recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans
- Si le test est positif, une coloscopie est indiquée.
 A partir de 50 ans
Elevé
(4-10%)*		 Antécédents personnels de MICI :
- Maladie de Crohn colique
- Rectocolite hémorragique
Dépistage individuel
- Consultation gastro-entérologie
- Coloscopie** / chromoendoscopie
- Suivi spécialisé
 6-8 ans après le début des symptômes
Antécédents personnels d'adénome ou de CCR Après résection
Antécédent familial (1er degré) d'adénome ou de CCR ≥ 45 ans ou
10 ans avant l'âge de diagnostic du cas index
Très élevé
(40 -100%)*		 Prédisposition héréditaire
- Polyposes adénomateuses familiales (PAF)
- Cancer colorectal héréditaire non polyposique (syndrome de Lynch)
Dépistage individuel
- Consultation oncogénétique (recherche mutation)
- Consultation gastroentérologie
- Coloscopie** / chromoendoscopie
 - PAF : selon type d'atteinte
- Syndrome de Lynch : à partir de 20-25 ans (ou 5 ans avant le cas index)
* Risque de CCR vie entière
** Coloscopie (la coloscopie virtuelle est une alternative qui peut être proposée dans certaines situations particulières : coloscopie incomplète, refus du patient, ou en raison de comorbidités compromettant la sécurité de cette coloscopie).

Sujet à risque élevé

Tableau 2. Type et rythme de surveillance chez un sujet à risque élevé de CCR
  Population Type de suivi et rythme
Maladie inflammatoire chronique (MICI)
Maladie de Crohn colique (MC)
Rectocolite hémorragique (RCH)
Niveau de risque faible
  • rectite de RCH
  • MC colique étendue sur moins de 30 % du côlon
 Pas de suivi spécifique défini
Niveau de risque intermédiaire
  • RCH s'étendant en dessous de l'angle gauche
  • MC colique étendue sur 30 à 50 % du côlon
 Chromoendoscopie avec biopsies ciblées
Tous les 3 à 4 ans
Niveau de risque élevé
  • cholangite sclérosante primitive
  • antécédents de dysplasie
  • forme étendue de RCH ou de MC colique étendue sur plus de 50 % du côlon
  • persistance d'une activité inflammatoire
  • antécédents familiaux de CCR
  • nombreux pseudo-polypes
  • sténose
 Chromoendoscopie avec biopsies ciblées
Tous le 1 à 2 ans
(à défaut coloscopie avec biopsies multiples, étagées et aléatoires)
Antécédent personnel d'adénome
Cas particulier pour les polypes hyperplasiques : voir Quand faut-il faire une coloscopie de contrôle après une polypectomie		 Polype à haut risque
  • nombre > 3 ou
  • taille > 1 cm ou
  • polype adénomateux (PA) avec dysplasie de haut grade ou polype festonné (PF) avec dysplasie
 Coloscopie
  • à 3 ans, puis tous les 3 à 5 ans selon les résultats et le niveau de risque
  • après 2 coloscopies normales : 5-10 ans ou arrêt à discuter
Polype bas risque
  • nombre < 3 et
  • taille < 1cm et
  • PA de dysplasie bas grade ou PF sans dysplasie
 Coloscopie
  • à 5 ans, puis tous les 3 à 5 ans selon les résultats et le niveau de risque
  • après 2 coloscopies normales : 5-10 ans ou arrêt à discuter
Antécédent personnel de CCR   Coloscopie
À 1 an de la résection (ou sous 3-6 mois si coloscopie incomplète), puis tous les 5 ans (si résultats précédents normaux)
Antécédent familial de CCR au 1er degré
Antécédent familial d'adénome avancé (> 1 cm) au 1er degré		  
Coloscopie
Tous les 5 ans
 

Sujet à risque très élevé

Le suivi des patients très à risque relève d'un suivi spécialisé détaillé dans la fiche mémo HAS.

  • cancers colorectaux avant 50 ans dans la famille
  • cancer colorectal chez 2 apparentés au 1er degré (parents, frères, sœurs, enfants).
  • Si le même sujet a eu :
    • 2 cancers colorectaux ou
    • un cancer colorectal et un autre cancer entrant dans le cadre d'un syndrome de Lynch (endomètre, ovaire, intestin grêle, uretère).
Envisager l'orientation vers une consultation oncogénétique.
 

Auteurs de la synthèse : Rambaud, Claire; de Chanaud, Nicolas
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