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Guides de pratique clinique
Douleur chez l'enfant : traitement médicamenteux
Publication par la HAS : 1/01/2016
 1/01/2016
Libre d'accès
Thème : Général

  • Le paracétamol (palier 1) en première intention est à réserver aux douleurs aiguës faibles à modérées.
  • L'ibuprofène (palier 1) est l'AINS à recommander en première intention dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses.
  • En cas d'insuffisance d'efficacité du paracétamol seul ou de l'ibuprofène seul, leur association, et non leur alternance, est recommandée.
  • La codéine (palier 2) ne doit pas être utilisée chez l'enfant de moins de 12 ans.

  • L'évaluation de la douleur chez l'enfant est un procédé complexe (voir le site pediadol.org).
  • Instituer une relation non anxiogène, ludique, avec l'aide des parents, aborder l'enfant avec des mots et si possible un jouet adapté à son âge.
  • Utiliser une échelle validée, adaptée à l'âge de l'enfant et à sa situation (tableau 1) :
    • de 0 à 4 ans, ou en cas de difficultés de communication ou de déficit cognitif : utiliser les échelles d'observation comportementales (hétéroévaluation)
    • de 4 à 6 ans : tenter l'autoévaluation avec l'échelle de visages, et confirmer si nécessaire par l'hétéroévaluation
    • > 6 ans : l'enfant peut en général s'évaluer lui-même (autoévaluation)
Tableau 1. Echelles utilisables pour l'évaluation de la douleur chez l'enfant
Type Âge Echelle Seuil de traitement
Hétéroévaluation 0 à 7 ans EVENDOL 4/15
Autoévaluation A partir de 4 ans Visages (FPS-R) 4/10
Autoévaluation A partir de 6 ans EVA pédiatrique (verticale) 3/10
Autoévaluation A partir de 8 ans Echelle Numérique (0-10) 3/10

  • Aucune molécule « idéale » ne se démarque : prescription au cas par cas.

Palier 1

  • Indications et posologie :
Molécule Indications Posologie Administration AMM
Paracétamol En 1ère intention pour les douleurs faibles à modérées 15mg/kg/prise toutes les 6h
(max 80 mg/kg/j)		 - Orale : comprimé, orodispersible, gélule, sirop, sachet
- Intraveineuse : ampoule
- Intrarectale : suppositoire		 Dès la naissance
Ibuprofène En 1ère intention dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses 5 mg/kg/prise toutes les 6h ou 10mg/kg/prise toutes les 8h
(max 400mg/prise)		 - Orale : comprimé, orodispersible, sirop Dès 3 mois
En cas d'insuffisance d'efficacité du paracétamol seul ou de l'ibuprofène seul, leur association, et non leur alternance, est recommandée.

  • Précautions particulières des AINS :
    • Prescrit aux posologies recommandées et pour une durée courte (48 à 72 heures), les effets indésirables des AINS

      Guide de pratique clinique

      Utilisation sûre des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

       sont rares (les plus fréquemment observés sont de nature gastro-intestinale, d'autant plus fréquents que la posologie utilisée est élevée et la durée de traitement prolongée).
    • Le profil de sécurité de l'ibuprofène est comparable à celui du paracétamol.
Précautions particulières Contre-indications aux AINS
  • En cas de varicelle : ne pas utiliser d'AINS
  • En cas d'infection pulmonaire ou ORL sévère, d'infection bactérienne sévère, cutanée ou des tissus mous
  • En cas de risque hémorragique ou trouble de la coagulation : évaluer la balance bénéfice/risque
  • En cas de risque de déshydratation (risque d'insuffisance rénale) : prévenir ou corriger une déshydratation avant l'utilisation d'AINS
  • Insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque sévère
  • Antécédent d'hémorragie ou de perforation digestive sous AINS
  • Hémorragie en cours d'évolution
  • Ulcère gastro-duodénal

Palier 2

  • Le tramadol (palier 2) peut être recommandé chez l'enfant de plus de 3 ans, en cas de douleur intense d'emblée, ou en cas d'échec du paracétamol et de l'ibuprofène. Cependant, des effets indésirables graves peuvent survenir, notamment sur le plan respiratoire.
Molécule Posologie Administration AMM
Tramadol
  • Libération immédiate (LI) :
    • 1 mg/kg/prise toutes les 6h (max 100 mg/prise)
    • délai d'action 30-60 min
    • durée d'action 4-6h
  • Libération Prolongée (LP) :
    • 1 prise toutes les 12h
    • délai d'action 2-4h
    • durée d'action 12h
 Orale : comprimé, goutte (1 goutte = 2,5 mg de tramadol)
Goutte :
dès 3 ans
 

Comprimé LP :
dès 12 ans
 
Comprimé LI : dès 15 ans

  • La codéine (palier 2) :
    • ne doit pas être utilisée chez l'enfant avant 12 ans
    • peut être utilisée chez l'enfant de plus de 12 ans qu'après échec du paracétamol et/ou d'un AINS
    • ne doit pas être utilisé après amygdalectomie ou adénoïdectomie
    • ne doit pas être utilisé chez la femme qui allaite
    • en cas de prescription, une attention particulière doit être accordée à la survenue d'effets indésirables respiratoires (effet dépresseur respiratoire)

Palier 3

  • La morphine orale (palier 3) est recommandée dans la prise en charge des douleurs intenses ou en cas d'échec d'antalgiques moins puissants.
Molécule Posologie Administration AMM
Morphine
  • Posologie initiale LI chez un enfant naïf de morphine (formes LP non détaillées) :
    • 0,2 mg/kg/prise toutes les 4h (max 20 mg)
    • 0,1 mg/kg/prise si moins de 1 an
  • Dose de charge en cas de douleur très intense et en fonction de la situation clinique : 0,4 à 0,5 mg/kg (max 20 mg)
  • Adapter les posologies selon la douleur avec une augmentation de 50%/24h, sans dosage maximal, la posologie à atteindre étant celle qui soulage la douleur sans entraîner d'effets indésirables gênant
 Orale : comprimé, gélule, goutte, pipette mono-dose Dès 6 mois (usage hors AMM dès la naissance)

Exemples de prescription

Figure 1. Quelques exemples de prescription
Figure 1. Quelques exemples de prescription

AE
Gradation des recommandations HAS

Infections ORL

  Douleur modérée Douleur intense
Otite externe aiguë Traitement local (antibiotiques + anesthésique) en l'absence de perforation tympanique Traitement local + paracétamol et/ou ibuprofène en prescription courte (48-72h)
Otite moyenne aiguë Association paracétamol / ibuprofène en prescription courte (48-72h) Tramadol ou morphine orale
Discuter de l'indication de paracentèse
Pharyngite Paracétamol ou ibuprofène en prescription courte (48-72h)
Association paracétamol / ibuprofène en prescription courte 48-72h
(en cas d'odynophagie sévère, tramadol ou morphine possible sous forme de gouttes pour un soulagement et une reprise de l'alimentation orale)
Gingivostomatite Association paracétamol / ibuprofène en prescription courte (48-72h).
Tramadol ou morphine orale (hospitalisation si échec)

Douleurs postopératoires

  Douleur modérée Douleur intense


Amygdalectomie		 Sans SAOS
Association paracétamol / ibuprofène		 Association paracétamol / ibuprofène
+ tramadol ou morphine
Pour SAOS Réévaluer avec hospitalisation éventuelle pour analgésie morphinique en surveillance continue
Hernie inguinale Paracétamol


Avis spécialisé car douleur intense inhabituelle


Orchidopexie 		Association paracétamol / ibuprofène pendant 48h puis à la demande
Chirurgie du prépuce
(hors nouveau-né)		 Association paracétamol / ibuprofène
Tramadol ou morphine orale
Chirurgie orale et pose de dispositif orthodontique
Ibuprofène		 Association paracétamol / ibuprofène
(en cas d'odynophagie sévère, tramadol ou morphine possible sous forme de gouttes pour permettre un soulagement et une reprise de l'alimentation orale)

  Douleur modérée Douleur intense
Traumatologie (fractures, entorses)
(importance de l'anesthésie locorégionale)
 Paracétamol ou ibuprofène ou association des 2 Association ibuprofène-tramadol ou association ibuprofène-morphine orale
Voir exemples de prescription
Brûlures non étendues et sans gravité Association paracétamol / ibuprofène en prescription courte (48-72h) Tramadol ou morphine orale
Voir exemples de prescription
Douleurs suspectes d'un abdomen chirurgical Paracétamol Morphine IV

AE
Gradation des recommandations HAS

  Douleur modérée Douleur intense
Douleurs d'origine cancéreuse Morphine (orale ou IV) et autres paliers 3
Douleurs chroniques inexpliquées Consultation spécialisée pour prise en charge pluriprofessionnelle
Pas d'indication de morphinique
Douleurs aiguës récurrentes et crises vaso-occlusives Paracétamol ou ibuprofène ou association des deux Tramadol ou morphine
Migraines, céphalées de tension, céphalées chroniques

Guide de pratique clinique

Céphalée de l’enfant

 Pas d'indication de morphinique dans les migraines et céphalées de tension, qu'elles soient aiguës ou chroniques
Consultation spécialisée à prévoir en cas de céphalées chroniques

Deux molécules nécessitant des études pour une utilisation en pédiatrie pourraient être proposées dans des situations où les autres molécules seraient un échec, contre indiquées ou entraîneraient des évènements indésirables graves :
  • La nalbuphine est très utilisée à l'hôpital en France (prescription hospitalière uniquement). Elle pourrait présenter une bonne tolérance respiratoire du fait de son effet plafond.
    Posologie Administration AMM
    0,2-0,3 mg/kg/injection
    (max 20 mg/injection)    		 Intraveineuse Dès 18 mois (usage courant hors AMM dès la naissance)
    0,4 mg/kg/prise toutes les 4-6h Intrarectale (ampoule) Hors AMM
  • L'oxycodone est citée dans la littérature en alternative à la codéine dans certaines situations cliniques. Elle a fait l'objet d'études pédiatriques mais n'a pas d'AMM pédiatrique.

Auteurs de la synthèse : Guedj, Samuel; Rambaud, Claire; Tangtakoun, Annie
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