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Guides de pratique clinique
Lombalgie commune
Publication par la HAS : 1/03/2019
 1/03/2019
Libre d'accès
Thème : Rhumatologie

  • Il est essentiel de délivrer une information rassurante quant au pronostic : dans 90 % des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en moins de 4 à 6 semaines.
  • En l'absence de drapeau rouge, il n'y a pas d'indication à réaliser une imagerie rachidienne dans le cas d'une poussée aiguë de lombalgie avec ou sans radiculalgie.
  • L'activité physique est le traitement principal permettant une évolution favorable et d'éviter une récidive.
  • La prise en charge doit être globale, centrée sur le patient, et prendre en compte la dimension psychologique et sociale, en particulier l'environnement de travail.
  • En raison d'une balance bénéfice/risque défavorable, l'usage des médicaments myorelaxants n'est pas recommandé.
  • Les patients à risque de chronicité doivent être identifiés précocement, afin de réaliser de la kinésithérapie avec participation active du patient.

  • Lombalgie : douleur située entre la charnière thoraco-lombaire et le pli fessier inférieur. Elle peut être associée à une radiculalgie correspondant à une douleur d'un ou des deux membres inférieurs au niveau d'un ou plusieurs dermatomes.
  • Lombalgie commune : douleur lombaire qui ne comporte pas de signes d'alerte, terme préféré à lombalgie « non spécifique » utilisé en pratique courante.
  • Lombalgie chronique : lombalgie de plus de 3 mois.
La HAS propose d'utiliser les termes de :
  • « poussée aiguë de lombalgie » plutôt que lombalgie aiguë afin d'englober les douleurs aiguës avec ou sans douleur de fond préexistante, nécessitant une intensification temporaire des traitements ou entraînant une diminution temporaire des capacités fonctionnelles.
  • « lombalgie à risque de chronicité » pour les patients ayant une durée d'évolution de la lombalgie inférieure à 3 mois et présentant un risque élevé d'absence de résolution de la lombalgie (présence de drapeaux jaunes).
  • « lombalgie récidivante » en cas de récidive de lombalgie dans les 12 mois. Elle doit être considérée comme une lombalgie à risque de chronicité.

  • Prévalence de la lombalgie : 84 % sur une vie entière.
  • Evolution :
    • guérison en moins de 4 à 6 semaines : 90 % des patients
    • lombalgie subaiguë (de 4-6 semaines à 3 mois) : 3 % des patients
    • passage à la chronicité (> 3 mois) : 6 à 8 % des patients
  • La lombalgie aiguë constitue le 2e motif de recours au médecin traitant.
  • Une lombalgie sur cinq entraîne un arrêt de travail. Elle est devenue la 1ère cause d'exclusion du travail avant 45 ans et le 3e motif d'admission en invalidité.

On suspecte une pathologie grave, extra-rachidienne ou nécessitant une prise en charge spécifique

Guide de pratique clinique

Lombalgie - classification de l'urgence diagnostique, Duodecim

.
  • Anamnèse :
    • antécédent de cancer
    • usage de drogue intraveineuse
    • usage prolongé de corticoïdes (par exemple thérapie de l'asthme)
    • âge d'apparition < à 20 ans ou > à 55 ans
    • syndrome fébrile ou fièvre
    • altération de l'état général ou perte de poids inexpliquée
    • traumatisme important (tel qu'une chute de hauteur)
    • douleur non mécanique : d'aggravation progressive, présente au repos et en particulier durant la nuit
    • douleur thoracique (rachialgies dorsales)
  • Examen physique :
    • fièvre
    • déformation structurale importante de la colonne
    • symptôme neurologique étendu (déficit dans le contrôle des sphincters vésicaux ou anaux, atteinte motrice au niveau des jambes, syndrome de la queue-de-cheval)
    • paresthésie au niveau du pubis (ou périnée)

Risque de chronicité (drapeaux jaunes)

Indicateurs psychosociaux d'un risque accru de passage à la chronicité :
  • Problèmes émotionnels : dépression, tendance à une humeur dépressive et retrait des activités sociales, anxiété, stress
  • Représentations et attitudes inappropriées par rapport au mal de dos :
    • idée que la douleur représenterait un danger ou pourrait entraîner un handicap grave
    • comportement d'évitement ou de réduction de l'activité
    • comportement passif avec attentes de solutions placées dans des traitements plutôt que dans une implication personnelle active
  • Problèmes liés au travail :
    • insatisfaction professionnelle ou environnement de travail jugé hostile
    • problèmes liés à l'indemnisation : rente, pension d'invalidité

Risque d'incapacité prolongée au travail ou d'obstacle au retour au travail

Ces informations sont à rechercher en cas d'arrêts de travail répétés ou prolongés.
  • Facteurs de pronostic liés aux représentations du travail et de l'environnement du travailleur (drapeaux bleus) :
    • charge physique élevée de travail
    • forte demande au travail et faible contrôle sur le travail
    • manque de capacité à modifier son travail
    • manque de soutien social
    • pression temporelle ressentie
    • absence de satisfaction au travail
    • stress au travail
    • faible espoir de reprise du travail
    • peur de la rechute
  • Facteurs de pronostic liés à la politique de l'entreprise, au système de soins et d'assurance (drapeaux noirs) :
    • politique de l'employeur empêchant la réintégration progressive ou le changement de poste
    • insécurité financière
    • critères du système de compensation
    • incitatifs financiers
    • manque de contact avec le milieu de travail
    • durée de l'arrêt maladie

Évaluation clinique d'une douleur lombaire

  • Rechercher des signes d'alerte orientant vers une pathologie sous-jacente nécessitant une prise en charge spécifique et/ou urgente :
    • à tous les stades de la lombalgie, notamment en cas de poussée aiguë de lombalgie survenant dans le cadre d'une douleur chronique, ou en cas de modification des symptômes cliniques (aggravation ou apparition de nouveaux symptômes) AE
      Gradation des recommandations HAS
    • la spécificité des signes d'alerte pris isolément est limitée, c'est leur combinaison qui doit attirer l'attention et faire suspecter une pathologie sous-jacente
  • Réévaluer le patient 2 à 4 semaines après une poussée aiguë de lombalgie AE
    Gradation des recommandations HAS
    .

Évaluation du risque de chronicité

Examens d'imagerie

  • Informer le patient (Outils)
    • expliquer les termes du diagnostic
    • rassurer quant au pronostic de la lombalgie commune (dans 90 % des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en moins de 4 à 6 semaines) AE
      Gradation des recommandations HAS
  • Prendre en compte le vécu du patient et le retentissement de sa douleur (dimensions physique, psychologique et socioprofessionnelle) AE
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • En cas de lombalgie chronique ou à risque de chronicité, il est utile d'envisager une prise en charge pluridisciplinaire AE
    Gradation des recommandations HAS
     pouvant impliquer : kinésithérapeute, rhumatologue, spécialiste de médecine physique et de réadaptation, médecin du travail, puis si indiqué spécialiste de la douleur, ou chirurgien du rachis.
  • Il est important de veiller à la cohérence des propositions thérapeutiques entre les différents professionnels impliqués dans la prise en charge, en raison du caractère délétère des discours discordants AE
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • En cas d'arrêts de travail répétés ou prolongés au-delà de 4 semaines :

1ère intention

2ème intention

  • Éducation à la neurophysiologie de la douleur AE
    Gradation des recommandations HAS
     si lombalgie chronique ou à risque de chronicité. Plus d'information sur le site sectionrachis.fr.
  • Techniques manuelles par manipulations ou mobilisations B
    Gradation des recommandations HAS
    , uniquement dans le cadre d'une combinaison multimodale de traitements incluant un programme d'exercices supervisés.
  • Interventions psychologiques type thérapie cognitivocomportementale TCC B
    Gradation des recommandations HAS
    , dans l'indication de la prise en charge de la douleur, et uniquement dans le cadre d'une combinaison multimodale de traitements incluant un programme d'exercices supervisés.

3ème intention

  • Programme de réadaptation pluridisciplinaire physique, psychologique, sociale et professionnelle B
    Gradation des recommandations HAS
    :
    • indiqué en cas de lombalgie ou douleur radiculaire persistante, en présence de facteurs de risque psychosociaux faisant obstacle à leur rétablissement, ou en cas d'échec d'une prise en charge active recommandée.
    • comportant des exercices actifs supervisés, une approche multidisciplinaire, des TCC et des mesures d'ordre social.

Sous conditions / non recommandées

  • Le port d'une ceinture lombaire ou d'un corset peut être envisagé sur une courte durée pour aider à la reprise d'activités AE
    Gradation des recommandations HAS
     bien qu'ils n'aient pas démontré d'efficacité sur l'évolution de la lombalgie.
  • Ultrasons non recommandés B
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • Tractions lombaires non recommandées B
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • Semelles orthopédiques non indiquées B
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • Acupuncture, acupression, dry needling (puncture sèche) : efficacité non démontrée sur l'évolution de la lombalgie.
  • Sophrologie, relaxation, "méditation pleine conscience", hypnose. En l'absence d'étude de bonne qualité, il n'est pas possible de statuer sur l'efficacité, mais elles peuvent être envisagées dans le cadre d'une combinaison multimodale associée à une prise en charge active du patient AE
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • Une stimulation médullaire peut se discuter en centre d'évaluation et traitement de la douleur AE
    Gradation des recommandations HAS
    , en cas de douleurs avec une composante neuropathique, après échec des autres alternatives thérapeutiques (y compris une prise en charge multidisciplinaire).

  • Aucun médicament antalgique n'a prouvé d'efficacité à moyen terme sur l'évolution d'une poussée aiguë de lombalgie. Néanmoins la prise en charge antalgique graduée, débutant par des antalgiques de palier I, peut être mise en place pour la gestion des accès douloureux AE
    Gradation des recommandations HAS
Figure 1. Prise en charge médicamenteuse
Figure 1. Prise en charge médicamenteuse

1ère intention :

2ème intention

  • Opioïdes B
    Gradation des recommandations HAS
     :
    • il est recommandé d'informer le patient du risque d'effets secondaires des opioïdes. Le maintien du traitement doit être très régulièrement réévalué en fonction des bénéfices qui auront été préalablement établis avec le patient AE
      Gradation des recommandations HAS
    • le risque de mésusage doit être pris en compte avant la première prescription (Opioid Risk-Tool) et avant un renouvellement (échelle POMI).
      En cas de risque de mésusage, une surveillance étroite du patient est conseillée AE
      Gradation des recommandations HAS
      . En cas de mésusage avéré, une prise en charge conjointe avec un centre de la douleur ou d'addictologie est recommandée AE
      Gradation des recommandations HAS
    • les opioïdes faibles peuvent être proposés avec ou sans association au paracétamol, à faible dose, en cas d'échec ou de contre-indication aux AINS, pour la plus courte durée possible
    • les opioïdes forts sont réservés aux lombalgies réfractaires dans le cadre d'une prise en charge bien conduite pour la plus courte durée possible
  • Antidépresseurs tricycliques ou IRSNa :
  • Gabapentinoïdes :

Sous conditions/ non recommandées

Prise en charge chirurgicale

Il est recommandé de réévaluer le patient :
  • 2 à 4 semaines après une poussée aiguë de lombalgie AE
    Gradation des recommandations HAS
  • 6 à 12 semaines pour tous les patients à risque de chronicité ou en cas de radiculalgie persistante

Auteurs de la synthèse : de Chanaud, Nicolas; Rambaud, Claire; Frémaux, Simon
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