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Guides de pratique clinique
Fièvre chez l'enfant
Publication par la HAS : 10/01/2016
 10/01/2016
Libre d'accès
Thème : Général ; Infectiologie

  • La fièvre (température > 38°C) n'est généralement pas dangereuse.
  • L'enfant fébrile doit être examiné complètement pour rechercher une étiologie et des signes de gravité qui nécessiteraient une prise en charge spécifique étiologique.
  • L'objectif du traitement est la suppression de l'inconfort et non la normalisation de la température.
  • Trois mesures simples sont à privilégier, associées à un traitement médicamenteux :
    • proposer fréquemment à boire
    • ne pas trop couvrir l'enfant
    • ne pas augmenter la température de la pièce
  • Le médicament de première intention est le paracétamol, à utiliser en monothérapie les 24 premières heures, à la posologie recommandée de 15 mg/kg toutes les 6 heures.

  • Elévation de la température centrale > 38°C, en l'absence d'activité physique intense, chez un enfant normalement couvert, dans une température ambiante tempérée.

  • La méthode de référence est le thermomètre électronique flexible par voie rectale.
  • Autres méthodes (moins précises que la prise de température par voie rectale mais intéressantes parce qu'elles évitent le stress, voire le refus chez l'enfant > 2 ans) :
    • le thermomètre électronique par voie buccale ou axillaire : temps de prise plus long, sous-estimation fréquente de la température
    • les thermomètres à infrarouge auriculaire (chez l'enfant > 2 ans) ou temporal : avantage d'un temps de prise très rapide
  • Chez le nouveau-né, la prise axillaire de la température est comparable à la mesure rectale.

  • L'enfant fébrile doit être examiné complètement pour une recherche étiologique : recherche d'une infection bactérienne sévère.
  • Les signes de gravité à rechercher et conduisant généralement à un transfert vers des urgences hospitalières sont entre autres :
    • âge < 3 mois
    • difficulté respiratoire ou fréquence respiratoire élevée
    • pâleur ou cyanose, marbrures, extrémités froides, allongement du temps de recoloration cutané
    • purpura
    • conscience altérée, absence de réponse aux stimulations
    • renflement de la fontanelle
    • raideur de la nuque
    • cris faibles ou grognements
  • La fièvre n'est généralement pas dangereuse. L'enfant fébrile peut présenter un changement de comportement (apathie, anorexie, céphalées, diminution des activités, etc.) qui témoigne, au même titre que la fièvre, de sa réponse immunitaire. Cette situation peut être inconfortable et justifie alors un traitement.
  • La perception (inquiétude) des parents doit être prise en compte.

Objectif

  • L'objectif du traitement est la suppression de l'inconfort et non la normalisation de la température.
  • Il n'existe aucun traitement préventif des convulsions fébriles :
    • aucun des médicaments qui ont pu être étudiés versus placebo n'a démontré une efficacité préventive lors d'administration au moment des poussées fébriles. Il en est de même pour les méthodes physiques.
    • chez des enfants ayant des antécédents de fièvre accompagnée de convulsions, le risque de récurrence est élevé au cours des 2 années qui suivent le premier épisode, surtout si la première crise a eu lieu avant l'âge de 2 ans.

Non médicamenteux

  • Trois mesures simples sont à privilégier, associées à un traitement médicamenteux :
    • proposer fréquemment à boire
    • ne pas trop couvrir l'enfant
    • ne pas augmenter la température de la pièce
  • Il n'y a pas lieu d'utiliser les mesures suivantes : bain frais ou enveloppement frais, dont l'effet est modeste et transitoire, et qui peuvent majorer l'inconfort de l'enfant.

Médicamenteux

Règles de prescription

  • Choisir le médicament de première intention en fonction des contre-indications et précautions d'emploi (voir Tableau 1).
  • L'utiliser en monothérapie pendant les 24 premières heures (aucune étude n'ayant démontré l'intérêt d'une alternance ou d'une association systématique).
  • Vérifier que l'enfant n'a pas déjà absorbé le même antipyrétique sous une forme ou sous une autre.
  • Seul un inconfort persistant, malgré un traitement bien conduit pendant au moins 24 heures, nécessite une réévaluation médicale, qui seule peut juger du bien-fondé de la substitution éventuelle du médicament antipyrétique ou d'une association.

Paracétamol

  • Posologie recommandée : 60 mg/kg/jour, à répartir en 4 ou 6 prises, soit environ 15 mg/kg toutes les 6 heures (délai minimal de 4 heures entre deux prises).
  • Les principaux effets indésirables du paracétamol sont :
    • réactions d'hypersensibilité, réactions cutanées et allergiques sévères, cytopénies : très rares
    • en cas de surdosage, une cytolyse hépatique peut survenir

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

  • En cas de contre-indication au paracétamol, le recours aux AINS est possible. L'effet anti-inflammatoire reste minime aux posologies antipyrétiques et antalgiques de ces produits.
  • Posologie recommandée :
    • ibuprofène (enfant de plus de 3 mois) : 20 à 30 mg/kg/j en 4 prises
    • kétoprofène (enfant de plus de 6 mois) : 0,5 mg/kg/prise, sans dépasser 2 mg/kg/j, en 3 ou 4 prises
    • un intervalle de 6 heures doit généralement être respecté entre deux prises
  • Les AINS ne doivent pas être utilisés en cas de varicelle, et avec prudence en cas d'infection bactérienne.
  • Il n'est pas recommandé de prescrire de l'aspirine (acide acétylsalicylique) en raison d'un risque très rare mais potentiellement mortel de syndrome de Reye.
  • Il ne faut pas associer deux AINS.
  • Les principaux effets indésirables de ces AINS

    Guide de pratique clinique

    Utilisation sûre des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

     peuvent être minimisés par l'utilisation de la dose efficace la plus faible pendant la durée de traitement la plus courte.
Tableau 1. Contre-indications et précautions d'emploi du Paracétamol, des AINS et de l'aspirine
  Paracétamol AINS Aspirine
Contre-indications Hypersensibilité au paracétamol
Insuffisance hépato-cellulaire		 Hypersensibilité à l'AINS concerné
Antécédent d'éruption cutanée, d'asthme ou de choc anaphylactique, déclenché par la prise d'AINS ou de substance d'activité proche (aspirine)
Ulcère gastro-duodénal en évolution
Insuffisance hépatique sévère
Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée
Lupus érythémateux disséminé (pour ibuprofène)		 Hypersensibilité à l'aspirine
Antécédent d'éruption cutanée, d'asthme ou de choc anaphylactique, déclenché par la prise d'aspirine ou de substance d'activité proche (AINS)
Ulcère gastro-duodénal en évolution
Insuffisance hépatique sévère
Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée
Toute maladie ou risque hémorragique constitutionnel ou acquis
Methotrexate
Précautions particulières   A éviter en cas de varicelle
Une insuffisance rénale fonctionnelle peut survenir chez les sujets présentant des facteurs de risque tels qu'une situation d'hypovolémie (notamment par diarrhée, vomissements) ou une maladie rénale préexistante		 A éviter en cas de virose, en particulier varicelle et épisodes d'allure grippale (l'utilisation de l'aspirine chez l'enfant est significativement associée à la survenue d'un syndrome de Reye (atteinte cérébrale non inflammatoire et atteinte hépatique) souvent mortel, dans un contexte d'infection virale).
Une insuffisance rénale fonctionnelle peut survenir chez les sujets présentant des facteurs de risque tels qu'une situation d'hypovolémie (notamment par diarrhée, vomissements) ou une maladie rénale préexistante.

Auteurs de la synthèse : Rambaud, Claire; Tangtakoun, Annie; Vergès, Yohann
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