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2017/10
2017/10
Guides de pratique clinique
Psychothérapie cognitive
Publication par Duodecim 27/01/2009
Mise à jour par Duodecim 25/08/2017
 25/08/2017
Libre d'accès
Thème : Psychiatrie, Addictologie
Ce guide de pratique clinique européen n’a pas encore été contextualisé par l’équipe éditoriale

  • La psychothérapie cognitive est une forme de thérapie qui tente de comprendre et de conceptualiser les problèmes d’un patient, conformément à un modèle cognitif.
  • La thérapie repose sur une relation d’exploration et de collaboration entre le patient et le thérapeute. Les principaux facteurs sous-jacents de la thérapie sont expliqués au patient, y compris les interrelations entre les différents types de cognitions (croyances, conceptions, pensées, sentiments et comportements).
  • On tente aussi pendant la thérapie d’identifier des événements antérieurs du développement du patient, qui permettent de comprendre les causes des réactions émotionnelles fortes et des conceptions mentales apparues lors des situations problématiques actuelles.
  • La thérapie est également influencée par une théorie de l’apprentissage, qui établit que le comportement est guidé par des facteurs d’activation et leurs conséquences.
  • La psychothérapie cognitive se divise en plusieurs branches qui conservent de nombreux traits communs : une approche thérapeutique ciblée et un travail axé sur les objectifs, l’utilisation de devoirs à domicile, une relation de collaboration thérapeutique avec une approche exploratoire partagée, une tentative de compréhension des expériences de la personne en explorant le processus intérieur de l’esprit et en introduisant la notion d’expériences alternatives.
  • Il est démontré que la psychothérapie cognitive est une forme de traitement efficace, en particulier en cas de dépression unipolaire, de trouble anxieux généralisé, de trouble panique, de phobie sociale, de trouble de stress post-traumatique, ainsi qu’en cas de dépression et d’anxiété pendant l’enfance.
  • Après une formation assez courte, le médecin généraliste pourra utiliser les méthodes cognitives et comportementales dans le traitement des troubles psychiatriques.

  • Au début de la thérapie cognitive, le thérapeute a pour objectif d’inviter le patient à identifier ce qui lui arrive dans une situation particulière : ce qu’il pense, quelles sont ses conceptions mentales, le type de sentiments et comportements liés à la situation.
  • L’autosurveillance, c.-à-d. l'observation de son propre comportement, se développe généralement au moyen de diverses tâches d’enregistrement effectuées entre les séances de thérapie (exercices à domicile).
  • Le passage en revue des situations problématiques, des tentatives antérieures pour résoudre les problèmes et de l’enchaînement des événements (quels facteurs activent le comportement, quel élément maintient le comportement et quelles sont les conséquences du comportement) est combiné à l’exploration des émotions, comportements et pensées cognitives qui y sont associées. L’analyse fonctionnelle, ou analyse de l’enchaînement, est un outil utile pour examiner la séquence des événements.
  • À partir des antécédents de développement du patient, le thérapeute tentera d'identifier, au cours du processus de thérapie, les événements qui permettent de comprendre les causes des réactions émotionnelles, ainsi que l’acquis cognitif pendant les situations problématiques.
  • Comprendre la signification de ces événements est la pierre angulaire de l’écoute empathique et est également une condition préalable à la validation plus profonde des émotions.
  • La restauration d’une relation thérapeutique interrompue est émotionnellement importante pour le patient parce que ses croyances faussées sur lui-même et sur les relations humaines seront d’abord remises en question, puis restaurées.

  • La conceptualisation de cas cognitif est une méthode utilisée pour présenter les problèmes de telle façon qu’ils deviennent compréhensibles et donc susceptibles d’être modifiés.
  • La conceptualisation doit être considérée comme une série d’hypothèses de travail interactives à tester. Plus le patient souffre de problèmes, par ex., de troubles de la personnalité, plus la conceptualisation est importante.
  • Sans le fil conducteur offert par la conceptualisation, le thérapeute pourrait devoir utiliser des approches différentes pour traiter les symptômes isolés. Ces approches peuvent être efficaces en tant que telles, mais ne répondront pas aux croyances qui restent inchangées d’une situation à l’autre et qui empêchent les changements de se produire.
  • L’évaluation et la modification des croyances sont importantes en psychothérapie cognitive - non pas parce qu’elles sont la cause sous-jacente de problèmes, mais parce qu’elles agissent comme d’importants facteurs de maintien de divers problèmes.
  • La conceptualisation doit être considérée comme la base de stratégies d’acceptation et d’adaptation, car elle agit comme la force motrice dans les stratégies de traitement.

  • Dans la thérapie cognitive courte (par ex., traitement de la dépression, des troubles panique ou d’une phobie spécifique, 15–20 séances), chaque session a généralement un ordre du jour déterminé.
  • Les méthodes classiques (tableau 1) sont encore d'usage, y compris les méthodes comportementales (relaxation appliquée, expériences et stimulations comportementales, exposition progressive, etc.), ainsi que les méthodes cognitives (observation et enregistrement des pensées, reconnaissance et interrogation des distorsions cognitives de la pensée, recherche de solutions de rechange, réattribution, analyse des risques/avantages, métaphores, etc.).
  • Dans le traitement de la dépression, des phobies et de l’anxiété, les modèles comportementaux sont utiles pour encourager les sentiments d’adaptation et de capacité. En psychothérapie cognitive, ils sont souvent considérés comme le moyen de tester les pensées cognitives négatives.
  • On peut recourir à la hiérarchie d’exposition pour modifier la croyance du patient qu’un certain stimulus (par ex., une foule de gens, le métro, etc.) est trop dangereux et ne peut pas être abordé. On peut recourir à l’exposition imaginaire pour modifier la conviction que même penser à une certaine question est trop pénible.
  • Le dialogue socratique est une technique de thérapie spéciale, qui consiste à poser des questions pour encourager le patient à réfléchir sur ses propres processus de pensée, les problèmes qui y sont liés et ses incohérences.
Tableau 1. Approche thérapeutique dans la psychothérapie cognitive
TechniqueUtilisation
AutosurveillanceLe patient est invité à observer lui-même, par ex., un sentiment nuisible ou un problème comportemental répété. Le patient écrit ses observations qui feront l'objet d'une discussion au début de la session de thérapie suivante.
Méthode socratiqueLe patient apprend à réévaluer et modifier les conclusions et les processus cognitifs qui se produisent dans certaines situations problématiques (par ex. « Je ne suis bon à rien »). La méthode socratique permet au patient de reconnaître les distorsions de la pensée et de s’interroger sur celles-ci (comme penser noir ou blanc ou les fausses généralisations), qui font obstacle à un comportement efficace et une régulation émotionnelle. Les questions souvent posées par le thérapeute sont « Quelles étaient vos pensées à ce moment-là ? », « De quelle autre façon pourriez-vous penser à ce sujet ? », « Qu’est-ce que cela signifie pour vous ? » ou « Comment savez-vous que le problème est là ? »
Analyse fonctionnelle ou analyse de la séquence On tente d’identifier les facteurs internes et externes qui ont déclenché le problème de comportement, que ce soit directement ou indirectement, et l’ont perpétué, y compris les facteurs de vulnérabilité (par ex., le manque de sommeil), les facteurs d’activation, les facteurs intermédiaires (pensées, sentiments, actes) et les conséquences à court terme et à long terme. Lors de l’analyse, il est important d’alterner l’enseignement de compétences et la résolution de problèmes, afin que le patient ait les cartes en main pour savoir comment gérer une situation similaire à l’avenir.
Formuler et tester des hypothèses de travailLe patient décide d’agir à l’opposé de sa croyance, par ex., il assiste à une fête et entame une conversation avec une autre personne même s’il croit fermement que « tout le monde va se moquer de moi si je rougis ».
Relaxation appliquéeAutodialogue guidé, utilisé pour traiter les problèmes émotionnels et liés au stress, induits par le système nerveux, en particulier le système nerveux autonome (par ex., les céphalées de tension, les difficultés d’endormissement)
Prévention de la réponseEn cas de troubles obsessionnels compulsifs, la thérapie d’exposition comprend souvent une prévention de la réponse par laquelle le patient vise, avec l’aide du thérapeute, à ne pas adopter un comportement d’évitement dans les situations générant de l’anxiété ou de la peur. La méthode permet au patient d’expérimenter la suppression de l’anxiété sans qu'il soit nécessaire de recourir au comportement d’évitement.
Exposition progressive (exposition intéroceptive, exposition de la situation in vivo, exposition imaginaire)Si, par exemple, les réactions de panique sont liées au comportement d’évitement, l’exposition progressive aux situations génératrices de peur est importante. En plus des méthodes cognitives, les techniques de respiration et de relaxation sont également utiles à la prise en charge optimale des symptômes physiques lors d’une attaque de panique. En outre, on aborde aussi les circonstances de vie au commencement des symptômes de panique, ainsi que l’importance de l'historique du développement du patient autour de l’apparition des symptômes.
Techniques de modélisation et jeux de rôle, formation à la communicationÀ l’aide de ces techniques, le patient apprend des stratégies et des compétences d’adaptation sociale, y compris s’affirmer et solliciter des choses. Les expériences comportementales font partie des interventions les plus efficaces pour changer les croyances nuisibles. En testant une nouvelle façon de se comporter, puis en observant les conséquences du nouveau comportement, le patient aura une contradiction immédiate, directe et concrète de ses croyances nuisibles et pourra être renforcé dans une nouvelle croyance, plus positive.
Techniques de contrôle du stimulusContrôle de l’environnement : on modifie les comportements antérieurs (événements et situations), ainsi que les cas où le comportement non désiré est renforcé, afin d’obtenir le comportement souhaité, c’est-à-dire que l’environnement est modifié de sorte que le comportement désiré soit renforcé et que le comportement non désiré soit moins probable.
Entraînement à la sensibilisationApprendre les compétences d’observation et d’attention, s’entraîner à la méditation
Activation comportementale et programmation d’activitésOn aide le patient à identifier les aspects de sa vie qui fonctionnent mal et leur possibilité d'élimination par le biais de l’exploration de l’activation comportementale. Le thérapeute coache et encourage le patient à être actif et modifie les pensées qui entravent le processus, telles que « Cela ne sert à rien». Le traitement comprend également la cartographie des événements positifs et l’équilibrage de l’horaire hebdomadaire entre les obligations et les événements agréables.
Reconnaître les conséquences et contrôler l’imprévuOn peut recourir à la méthode qui consiste à aborder les conséquences pour encourager la volonté du patient à adopter des comportements plus appropriés ; les comportements désirés et non désirés sont pris en compte (par ex., un comportement négatif n’est pas récompensé ou renforcé par une discussion empathique sur la crise et un comportement constructif n’est pas ignoré).

  • Parce que les groupes cliniques cibles sont devenus plus grands, une intervention thérapeutique de plus longue durée (par ex., 2–3 ans) est devenue nécessaire, par exemple dans le traitement des perturbations à long-terme. Dans ce cas, le traitement cible les schémas du patient et les croyances sous-jacentes à long terme, plutôt que les pensées automatiques et les croyances immédiates plus superficielles.
  • Afin d’acquérir une meilleure compréhension du patient, il est important d’explorer comment les croyances sous-jacentes se sont initialement formées et comment elles se sont maintenues au fil des ans. Cette tâche n’est généralement pas abordée jusqu’à ce que les croyances qui existent actuellement soient traitées et que leur modification, à l’aide de méthodes cognitives, ait commencé.
  • Le processus progresse généralement en parallèle, c’est-à-dire que les expériences anciennes et actuelles qui expliquent les croyances sous-jacentes ou qui sont incompatibles avec celles-ci, sont examinées tour à tour.

  • Après une formation assez courte, le médecin généraliste est apte à utiliser les méthodes cognitives et comportementales dans le traitement des troubles psychiatriques.
  • Le médecin généraliste peut utiliser diverses méthodes cognitivo-comportementales, telles que le contrôle et l'activation des comportements, diverses mini-interventions de psychoéducation, l’exposition, l’adaptation cognitive, l’amélioration de la résolution de problèmes et de la gestion des imprévus dans la vie quotidienne.
  • Depuis ces dernières années, on dispose aussi sur Internet de programmes de développement personnel basés sur la thérapie cognitivo-comportementale pour le traitement des symptômes d'anxiété et de dépression.

  1. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 2006;63(7):757-66. PubMed
  2. Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D et al. Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2012;69(2):121-7. PubMed
  3. Rector NA, Beck AT. Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: an empirical review. J Nerv Ment Dis 2012;200(10):832-9. PubMed
Auteurs : Holmberg, Nils; Kähkönen, Seppo
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