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2021/05
2021/11
Guides de pratique clinique
Trouble anxieux
Publication par Duodecim 1/01/2000
Mise à jour par Duodecim 21/01/2021
 21/01/2021
Libre d'accès
Thème : Psychiatrie, Addictologie
Ce guide de pratique clinique européen n’a pas encore été contextualisé par l’équipe éditoriale

  • L'anxiété est un état émotionnel normal qui offre une protection contre les situations de danger.
  • Le trouble anxieux désigne un état où l'anxiété est intense, durable et qu'elle limite le fonctionnement à la fois psychologique et social.
  • En cas d'anxiété chronique ou intense, évaluer la nature et les facteurs environnementaux de la pathologie. L'exploration posée des problèmes du patient, la reconstruction cognitive des relations de cause à effet et l'analyse des émotions du patient sont des éléments de la stratégie d'évaluation et du traitement de l'anxiété.
  • Une médication temporaire pourrait être indiquée si l'anxiété est invalidante. Cependant, la pharmacothérapie à long terme pourrait être requise en cas d'anxiété chronique sévère.
  • La dissociation est souvent associée aux traumatismes psychiques. Elle peut se manifester par des symptômes psychologiques et somatiques. La dissociation est liée à une perturbation de l'intégration de la conscience, la mémoire, l'identité et la perception.

  • L'anxiété est un trouble mental parmi les plus courants.
  • Vingt-cinq pour cent de la population souffre d'anxiété à un stade de sa vie, les femmes plus fréquemment que les hommes.

  • Le patient se sent souvent anxieux dans des situations quotidiennes et l'anxiété est souvent associée aux préoccupations liées aux problèmes du quotidien.
  • L'anxiété à long terme peut évoluer vers l'évitement ou l'adaptation secondaire avec des mécanismes ou des comportement de défense psychologique. L'anxiété et ses causes possibles, y compris l'adversité et le malheur, peuvent passer inaperçues ou rester dans le subconscient.
  • Il n'est pas toujours facile de différencier l'anxiété normale de l'anxiété pathologique. Un critère important est de savoir si le patient garde sa capacité à travailler et à fonctionner normalement.

  • État continu d'anxiété ou d'angoisse paroxystique lié à des situations spécifiques.
  • Peur, difficultés de concentration, agitation motrice, difficultés à s'endormir.
  • Les symptômes somatiques périphériques sont typiques : palpitations, tremblements, vertiges, sueurs, nausées, sensation d'étouffement, polyurie, symptômes abdominaux, voix tremblante et teint rougissant.
  • Nervosité continue, douleurs musculaires, tensions dans la nuque et le dos, céphalées, sensation de « boule » dans la gorge, fatigue.

Niveau de preuves
  • D'abord identifier la nature de la maladie. Le traitement repose sur la reconnaissance des symptômes, l'établissement d'un diagnostic correct, l'augmentation des connaissances du patient, la clarification de sa situation et de ses émotions, ainsi que la stabilisation de sa situation actuelle.
  • Évaluer tous les facteurs contextuels et le besoin de recourir à la médication.
  • Il existe des différences dans les protocoles de pharmacothérapie en ce qui concerne le traitement du trouble d'anxiété généralisée, du trouble panique, du trouble obsessionnel-compulsif

    Guide de pratique clinique

    Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

    , de la phobie sociale et du trouble mixte anxieux-dépressif. En cas d'anxiété chronique sévère, la pharmacothérapie à long terme est indiquée, par ex. par antidépresseurs. Les ISRS et INRS (duloxétine, milnacipran, venlaflaxine) sont généralement les médicaments de première intention.
  • Éviter la médication à long terme par benzodiazépines.
  • La psychothérapie cognitive est utile dans de nombreux cas.

Trouble panique

Objectifs

  • Le trouble panique doit être envisagé chez le patient qui souffre d'anxiété excessive et d'état dépressif.
  • Choisir un traitement qui apporte une réponse la plus complète possible. La comorbidité dépressive, le risque de suicide et l'abus d'alcool sont courants et il convient de les garder à l'esprit.

Épidémiologie

  • On estime que le trouble panique touche 2–4 % de la population.
  • Le trouble panique est souvent associé à l'agoraphobie, c.-à-d., la peur des endroits publics.
  • Le trouble panique est deux fois plus fréquent chez la femme que chez l'homme.
  • Les crises apparaissent pour la première fois à l'adolescence ou au début de la vie adulte, mais dans certains cas, elles commencent dès l'enfance.
  • Il est possible de rééduquer environ un tiers des patients, mais la récidive est fréquente : 40–50 % des patients présentent des symptômes résiduels. Environ 20 % d'entre eux restent malades chroniques.
  • Vingt-cinq pour cent des patients adultes présentant un trouble panique ont souffert de phobie scolaire pendant l'enfance.

Symptômes

  • Crises récidivantes et imprévisibles pendant quatre mois ou plus.
  • Les crises ne se limitent pas à une situation particulière ou à un ensemble de circonstances.
  • Aucun facteur organique n'est identifiable comme étant la cause des crises.
  • Une crise atteint son apogée en 10 minutes.
  • Quatre des symptômes suivants ou davantage doivent apparaître au cours d'une crise :
    • impression de manque de souffle ou d'étouffement
    • sensation de vertige, d'instabilité ou de faiblesse
    • palpitations ou pouls accéléré
    • tremblements ou secousses
    • transpiration
    • nausée ou douleur abdominale
    • dépersonnalisation ou déréalisation
    • paresthésie, engourdissement ou picotements
    • bouffées de chaleur ou frissons
    • douleur thoracique ou inconfort
    • peur de mourir
    • peur de perdre le contrôle ou de devenir fou.

Diagnostic différentiel

  • Autre maladie psychiatrique
    • Phobies, anxiété, troubles dépressifs
  • Maladie cardiovasculaire
    • Anémie, tachyarythmie, angine de poitrine
  • Causes hormonales
    • Hyperthyroïdie, hypoglycémie et hyperglycémie, ménopause
  • Causes respiratoires
    • Asthme, hyperventilation, embolie pulmonaire, œdème pulmonaire
  • Maladie neurologique
  • Symptômes de sevrage
    • Alcool, caféine, amphétamine
  • Un surdosage par sympathomimétiques en traitement de l'asthme peut déclencher une crise de panique.
  • Phéochromocytome : les crises sont caractérisées par des bouffées de chaleur, des palpitations et une hypertension artérielle fortement accrue

    Guide de pratique clinique

    Tumeurs endocrines rares

    .

Examens

  • Examen physique
  • ECG
  • Dosage de la TSH
  • Prévoir d’autres examens ou consultation neurologiques, si nécessaire
    • Numération formule sanguine, glycémie, calcémie plasmatique

Principes de traitement

  • Il est impératif de garder à l'esprit et d'évaluer le risque de suicide.
  • Dans de nombreux cas, le traitement consiste en une combinaison de pharmacothérapie et de psychothérapie.
  • Un antidépresseur combiné à l'exposition constitue un traitement à court terme plus efficace que d'autres traitements chez le patient dont le trouble panique est lié à l'évitement agoraphobique.
  • Il est important que le médecin garde une attitude encourageante et motivante. Analyser le problème avec le patient et expliquer la nature bénigne des symptômes physiques.
  • Si l'abus d'alcool est également problématique, effectuer une tentative de traitement, par exemple à l'aide d'une intervention brève

    Guide de pratique clinique

    Interventions brèves contre la consommation risquée d'alcool

    . L'alcool accentue les symptômes de panique.

Pharmacothérapie

Psychothérapie

Niveau de preuves
  • Il a été démontré qu'une psychothérapie cognitive de courte durée, individuelle ou de groupe, est efficace.
  • Thérapie d'exposition
  • Imagerie guidée ou visualisation
  • Groupe de discussion et de relaxation

Phobies sociales

  • Le trait caractéristique est l'anxiété intense avec des comportements d'évitement dans les situations sociales.
  • La prévalence estimée est de 4 % au sein de la population générale.
  • La phobie est généralement liée au fait de :
    • manger et boire en public
    • être confronté à des gens en position d'autorité ou des étrangers
    • discours ou représentation en public
    • travailler en étant observé
    • se retrouver à des événements sociaux.

Diagnostic différentiel

  • Trouble panique
    • Agoraphobie
  • Trouble de la personnalité anxieuse (évitante)

Pharmacothérapie

Psychothérapie

  • Psychothérapie cognitive

Trouble anxieux généralisé

  • La prévalence est d'environ 4–7 %, mais seulement 20–30 % des patients reçoivent un traitement adéquat contre leurs symptômes.
  • Les symptômes sont l'anxiété continue, y compris le stress excessif et l'inquiétude sur les questions du quotidien et de l'avenir. L'anxiété est difficile à contrôler.
  • Le patient ressent souvent une tension interne, de l'insomnie, des difficultés de concentration et une tension musculaire.
  • L'anxiété ne se limite pas à une circonstance particulière et n'est pas épisodique.
  • On observe souvent le trouble d'anxiété généralisée en présence d'autres maladies psychiatriques.

Diagnostic différentiel

  • De nombreuses maladies physiques peuvent simuler l'anxiété et vice-versa (par ex., anémie, maladie cardiaque, embolie pulmonaire chronique, asthme, hyperthyroïdie et autres troubles endocriniens, infections, etc.)
  • Certains médicaments et substances intoxicantes peuvent être à l'origine de l'anxiété (sympathomimétiques, caféine, drogues illicites, symptômes de manque d'alcool et de sédatifs).
  • Autres troubles anxieux et dépression
    • Ces troubles se produisent souvent simultanément.
    • Il faut impérativement faire la distinction entre l'inquiétude normale et l'anxiété qui provoque une incapacité.

Pharmacothérapie

Niveau de preuves
  • Le trouble d'anxiété généralisée est une maladie chronique qui affecte la capacité fonctionnelle du patient et un traitement médicamenteux est souvent indiqué. Tous les facteurs sous-jacents doivent être identifiés (stress, consommation excessive de médicaments ou de café, etc.).
  • Les ISRS et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN ; duloxétine, milnacipran, venlafaxine) sont les médicaments de première intention et sont plus utiles que les benzodiazépines dans le traitement à long terme de l'anxiété.
  • Les effets indésirables les plus fréquents des benzodiazépines sont la sédation, l’aggravation des fonctions psychomotrices et les troubles transitoires de la mémoire.
  • Il est possible de recourir aux dérivés des benzodiazépines dès le début du traitement antidépresseur, en utilisant la dose la plus faible possible pendant une courte durée (4–6 semaines). Toujours interrompre les benzodiazépines avec précaution afin de réduire l'incidence des éventuels effets indésirables.
  • La buspirone est un dérivé de l'azapirone. Comme pour les antidépresseurs, ses effets thérapeutiques apparaissent 1–3 semaines après le début du traitement. Ce médicament est indiqué dans les états d'anxiété chronique, où un soulagement immédiat des symptômes n'est pas nécessaire. Aucun symptôme de manque n'a été observé après l'arrêt du traitement, ni d'effets sur les fonctions psychomotrices ou cognitives.
  • La prégabaline peut également être utilisée contre le trouble d'anxiété généralisée.

Phobies simples (phobies spécifiques)

  • Les déclencheurs les plus courants sont la hauteur, l'obscurité, les lieux clos, les serpents et les insectes.
  • Le rôle de la pharmacothérapie n'est pas aussi important qu'en cas d'autres troubles anxieux.
  • Si le patient est motivé, il est possible de recourir à la thérapie d'exposition.

Trouble de stress post-traumatique

Trouble obsessionnel compulsif

Auteurs : Koponen, Hannu; Lepola, Ulla
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