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2017/10
2017/10
Guides de pratique clinique
Adapté au contexte français par l’équipe éditoriale
Psychothérapies de l'adulte
Publication par Duodecim 1/01/2000
Mise à jour par Duodecim 25/08/2017
Contextualisation par ebmfrance 7/09/2023
 7/09/2023
Libre d'accès
Thème :
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Du fait de l'existence d'un guide national HAS abordant les psychothérapies chez les adultes, le guide de pratique clinique européen ci-dessous n'a pas été relu par l'équipe éditoriale.

Voir la page Méthode pour plus d'informations.​​​​​

Date de modification

6/09/2023

Auteurs

Gendron, Morgan; Peltier, Agnès

  • Le but de la psychothérapie est d’éliminer ou d’atténuer les troubles mentaux et les souffrances qui y sont associées, de soutenir la croissance et le développement psychologique, d’améliorer la capacité du patient à résoudre seul des problèmes personnels et de l’aider à trouver de nouvelles approches fonctionnelles dans les relations humaines.
  • La psychothérapie peut également être indiquée à titre préventif pour les personnes qui travaillent dans le domaine de la santé ou dans d’autres professions, quand un approfondissement de la connaissance de soi est important.
  • La littérature décrit plus de 400 méthodes de psychothérapie différentes. La plupart de celles-ci sont des applications de ces six principales formes de psychothérapie :
    • psychothérapie psychodynamique
    • psychothérapie cognitive

      Guide de pratique clinique

      Psychothérapie cognitive

    • psychothérapie interpersonnelle
    • psychothérapies systémiques et thérapies familiales
    • thérapies de groupe
    • psychothérapie de soutien.

  • La psychothérapie est utilisée dans le traitement des personnes souffrant d’un trouble mental ou d’un autre problème pour lequel le recours aux méthodes psychothérapeutiques est possible. En plus des manifestations psychologiques, l'affection ou le problème peut avoir des manifestations somatiques, inter-relationnelles ou sociales.
  • L’épidémiologie varie d’un pays à l’autre. Selon les données finlandaises, 3–4 % de la population en âge de travailler est en demande d’une attention médicale dans les services de soins de santé en raison d’un type de dépression ou d’anxiété pour lequel la psychothérapie, selon l’état actuel de la recherche, serait une option de traitement possible. La psychothérapie peut également constituer un élément de traitement d’autres affections, par ex., les troubles bipolaires, les troubles multi-symptômes, l’alcoolisme, l'abus de substance psychoactives, ainsi que les psychoses.
    • Chaque année, environ 10 % de la population souffre d’une dépression ou d’un trouble anxieux qu’une psychothérapie pourrait traiter.
  • La psychothérapie peut également être bénéfique aux personnes souffrant de troubles de la personnalité. On estime leur proportion dans la population à 6–15 %. Il n’y a cependant aucune donnée fiable quant au nombre d’entre elles qui nécessiterait une psychothérapie. Il est toutefois évident que le besoin, la demande et l’offre de la psychothérapie ne sont pas en équilibre.
  • La psychothérapie adaptée constitue la méthode de réhabilitation majeure en cas de diminution de la capacité de travail ou de la capacité d’étude occasionnée par des troubles mentaux.

  • En soins de première ligne, l'offre de services doit comporter, outre la psychothérapie proprement dite, des thérapies interactives plus légères (par ex. les groupes psychoéducatifs, les interventions de groupe pour enfants et familles avec enfants, les interventions de groupe cognitives et interpersonnelles dans les écoles).
  • Le médecin généraliste doit garder la psychothérapie à l’esprit, en particulier lorsque le patient commence à présenter des symptômes psychiatriques. La psychothérapie est plus efficace si le diagnostic et le traitement se déroulent en phase précoce.
  • Si le premier niveau de traitement est insuffisant, après consultation avec un psychiatre, orienter le patient vers un service de soins spécialisés pour une évaluation.
  • C’est dans ce service spécialisé que le plan de traitement est élaboré, en collaboration avec le patient. Le plan de traitement peut intégrer une part de psychothérapie.

  • L’évaluation de la nécessité et des motifs de recours à la psychothérapie doit se faire lors d’une consultation avec un spécialiste.
  • Envisager la psychothérapie 
    • si le patient souffre d’un trouble mental non psychotique avec des symptômes d’anxiété, de dépression ou de trouble de la personnalité qui affectent sa capacité de travail ou ses relations sociales
    • dans les cas de troubles psychiatriques chez les jeunes
    • lorsque les médicaments et les interventions de crise n’ont aucun effet et qu'on juge que le traitement médicamenteux devient trop long
    • lorsque le médecin qualifie les problèmes de psychologiques et lorsque le patient ressent davantage le besoin de changer son comportement plutôt que son environnement.
  • La combinaison de la psychothérapie et du traitement médicamenteux s'avère souvent efficace, mais la psychothérapie peut très bien être la seule forme de traitement mise en œuvre.

  • Objectif
    • Évaluer l’effet des expériences antérieures sur les modèles actuels de fonctionnement (pensées, sentiments, images, actions).
    • Le traitement peut viser les conflits inconscients, les troubles du développement et les distorsions dans les structures psychologiques, ainsi que les structures de l’histoire personnelle qui régissent les relations humaines.
  • Objectif
    • Aider le patient à comprendre sa façon de voir le monde et à trouver d’autres points de vue qui lui seront bénéfiques et lui offriront plus d’autonomie.
  • Méthode
    • Alliance thérapeutique
    • Association libre
    • Analyse des défenses et interprétation du transfert, en particulier en ce qui concerne le thérapeute.
    • Il existe plusieurs techniques psychodynamiques, choisies en fonction des caractéristiques spécifiques respectives des différents troubles mentaux traités.
  • Indications
    • Les indications sont les troubles anxieux, les troubles dissociatifs, les symptômes psychiatriques associés à une maladie somatique, la dysthymie, les troubles de l’adaptation et les troubles légers et modérés de l’humeur et de la personnalité.
    • Les troubles de la personnalité et les états comorbides dans lesquels les traits du trouble de la personnalité jouent un rôle significatif sont une indication particulièrement importante de la psychothérapie. La comorbidité associée aux troubles de la personnalité est très fréquente dans la plupart des diagnostics psychiatriques : 56 % dans les cas de trouble anxieux, 41 % dans les cas de phobie, 41 % dans les cas de dépressions graves, 22 % dans les cas de phobie sociale.
    • En cas de troubles mentaux qui nuisent à la capacité de travailler, il est important de prendre en compte les comorbidités associées aux troubles de la personnalité dans la planification de la revalidation.
    • Les études ont montré que la psychothérapie psychodynamique à long terme produit des résultats particulièrement bons et durables dans le traitement des troubles de la personnalité, des troubles à la symptomatologie multiple et des troubles de longue durée.
      • Les études randomisées ont également montré que la psychothérapie psychanalytique est efficace dans le traitement des troubles de la personnalité limite
  • Durée du traitement
    • De quelques mois à plusieurs années
    • Les séances doivent être suffisamment fréquentes.
  • Formes de traitement
    • Psychanalyse : 3 à 5 séances par semaine pendant 4 à 6 ans
    • Psychothérapie individuelle à orientation psychanalytique ou psychodynamique : 1 à 3 séances par semaine pendant 2 à 4 ans
    • Psychothérapie psychodynamique brève : nombre limité de séances (12 à 40), focalisation restreinte
    • La thérapie basée sur la mentalisation est une méthode dérivée de la théorie psychodynamique. Son efficacité a été prouvée dans le traitement des traits d’instabilité et d’autodestruction. La thérapie vise à aider le patient à reconnaître et à contrôler ses réactions émotionnelles de façon plus efficace.
  • Les groupes Balint appliquent des acquis psychodynamiques au travail du médecin généraliste. Sous la direction d'un superviseur, on recherche une approche thérapeutique holistique, qui prend en compte les aspects psychosociaux de la maladie.

  • Voir

    Guide de pratique clinique

    Psychothérapie cognitive

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  • La psychothérapie cognitive est une forme de thérapie qui tente de comprendre et de conceptualiser les problèmes du patient selon le modèle cognitif. Elle se focalise sur les pensées nuisibles et les émotions difficiles qui en découlent. En modifiant les pensées pour atteindre une plus grande flexibilité, on obtient également une modification du ressenti émotionnel.
  • Objectif
    • Identifier et modifier les distorsions cognitives personnelles qui sont à l’origine des symptômes. Le patient apprend à voir la réalité plus clairement en examinant la distorsion de ses pensées.
  • Méthode
    • Séances thérapeutiques, normalement 1 à 2 fois par semaine durant 1 à 3 ans
    • En thérapies brèves, le nombre de sessions est limité (15–20).
  • Indications
    • Son indication principale est le traitement des troubles dépressifs. Les autres indications sont l’anxiété, la nervosité, le trouble panique et l’abus de substances psychoactives.
  • Au cours de ces dernières années, l’évolution de la thérapie cognitive se caractérise par une forte tendance au développement d’un processus de thérapie systématique qui remplit les trois critères ci-dessous :
    • La thérapie repose sur une théorie extensive corroborée par les résultats probants de la recherche.
    • La thérapie est opérationnalisée et le processus de traitement est lié à des concepts théoriques.
    • L’effet de la thérapie est corroboré par les études.
  • La thérapie cognitive est la forme de thérapie la plus étudiée et son efficacité a été démontrée plus explicitement que celle d’autres thérapies par des études randomisées contrôlées. L’étude de l’effet est facilitée par des manuels standardisés qui permettent de répéter le processus de thérapie de manière contrôlée.

  • La thérapie familiale trouve ses racines dans la théorie psychodynamique, la théorie cognitive et la recherche familiale systémique.
  • Objet
    • Les troubles de l’interaction familiale ou d'un membre de la famille
  • Objectif
    • Modifier les interactions au sein de la famille et trouver les points forts de la famille.
  • Indications
    • Elle est particulièrement indiquée en cas de troubles psychiatriques graves dans lesquels la dépendance joue un rôle central.
    • Lors des interventions de crise, la thérapie familiale peut résoudre une situation de blocage (par ex., une crise liée au divorce ou à l’indépendance d’un enfant)

  • Objet
    • L’idée de base part du postulat que les troubles mentaux se produisent dans un environnement psychosocial et interpersonnel. La psychothérapie interpersonnelle porte sur les relations d’interaction actuelles. Les expériences de transfert et de l’enfance ne font pas partie du processus thérapeutique, sans toutefois négliger leur importance. Les relations actuelles sont considérées comme les plus essentielles et sont donc au cœur de la thérapie.
  • Indications
    • Initialement, son développement ne concernait que le traitement de la dépression aiguë. La méthode a toutefois été adaptée à l'usage d’autres troubles mentaux.
  • Méthodes
    • Quatre principaux problèmes sont mis en évidence :
      • les conflits de rôles
      • l’insuffisance interpersonnelle
      • la réaction prolongée au chagrin et
      • le changement dans les rôles.
  • Objectif
    • Aider le patient à développer des stratégies d’adaptation aux problèmes sociaux et d’interaction.
  • Durée
    • Généralement limitée à 12–16 semaines

  • De nombreuses techniques utilisées en thérapie individuelle sont appliquées aux groupes. Les méthodes utilisées pour la thérapie de groupe peuvent être psychodynamiques, interpersonnelles ou cognitives. Le psychodrame est une forme particulière de thérapie de groupe où des processus de mise en scène permettent de traiter les conflits internes.

  • Objet
    • La psychothérapie psychodynamique de soutien est particulièrement utilisée dans le traitement de patients souffrant de troubles graves de la personnalité.
  • Objectif
    • Meilleur contrôle des symptômes et attitude plus réaliste face à la maladie. Les principaux thèmes sont la recherche de solutions aux problèmes de la vie quotidienne : vivre, faire le ménage, travailler. La résolution des conflits familiaux aigus et des problèmes de développement spécifiques à l’âge, tels que les relations, la sexualité, la solitude, les loisirs, les questions religieuses sont des aspects tout aussi important.
  • Méthode
    • Le principal élément thérapeutique est la continuité d’une relation thérapeutique de soutien, en considérant le patient avant tout en tant que personne. Le fondement théorique de la thérapie de soutien peut trouver sa source dans plusieurs schémas. L’approche psychodynamique est probablement la plus importante pour la compréhension du patient et la supervision du processus thérapeutique. L’approche cognitive est aussi toujours importante.
  • Le processus décrit ici est une application clinique spéciale de la psychothérapie de soutien qui joue un rôle important dans le traitement des psychoses.

  • Les méta-analyses ont montré que la psychothérapie est très efficace. En moyenne, plus de 80 % des patients ayant suivi une psychothérapie présentent des améliorations significatives par rapport aux patients témoins qui n'en ont pas reçu. L’effet persiste après 5 ans. On estime que son efficacité est tellement élevée qu’il ne serait pas éthique de laisser le patient sans psychothérapie.
  • Seules quelques études comparant l’efficacité des différentes formes de psychothérapies avec suivi à long terme ont été réalisées.
    • La comparaison des différentes techniques de psychothérapie au moyen de la méthodologie des études d’efficacité est un problème de recherche beaucoup plus complexe que la comparaison des pharmacothérapies, par exemple. La majorité (99 %) des études sur l’efficacité et la finalité des thérapies évaluent les thérapies brèves et les estimations de la finalité sont limitées aux résultats à court terme. Il existe plusieurs dizaines de méta-analyses qui évaluent la finalité des psychothérapies en combinant les résultats de centaines d’études. Selon ces études, par rapport à un groupe sans traitement, la finalité de la psychothérapie équivaut à celle des patients traités par psychopharmacologie.
    • Les preuves de la finalité des thérapies à long terme s'accumulent dans les études d’observation sur les sujets qui présentent des symptômes multiples, nombreux dans les milieux hospitaliers. La méta-analyse n’a montré aucune différence entre les résultats des études randomisées ou observationnelles qui se penchaient sur la finalité à long terme des thérapies psychodynamiques.
    • Il a également été possible de démontrer la finalité des méthodes de traitement psychothérapeutiques sur plan biologique, en utilisant des techniques d’imagerie cérébrale aux mesures objectives.
    • Une étude randomisée comparative des thérapies à long terme et à court terme menées en Finlande semble indiquer qu’il existe des différences significatives entre les deux et qu’il est important de prêter attention aux facteurs d’admissibilité des patients lors du choix des formes de thérapie.
    • La Helsinki Psychotherapy Study est un essai randomisé unique au monde qui compare les psychothérapies à long terme et à court terme. La comparaison des thérapies portait sur la thérapie brève axée sur la recherche de solutions, la psychothérapie psychodynamique à court terme, la psychothérapie psychodynamique à long terme et la psychanalyse. Les symptômes psychiatriques ont diminué et la capacité de travail s’est améliorée dans les quatre groupes de patients. Les thérapies à court terme ont présenté des avantages plus rapidement, mais à l’occasion d’une période de suivi plus longue, les traitements à long terme se sont avérés plus efficaces. La psychanalyse a montré la forme de thérapie la plus efficace 5 ans après son initiation. L’étude indique que les thérapies à court terme profitent à un autre type de patients que les thérapies à long terme et une sélection attentive des patients est essentielle au début de la psychothérapie.
      • Les psychothérapies brèves sont efficaces dans les cas de troubles bénins sans symptômes multiples.
      • La psychothérapie psychodynamique à long terme s'est avérée plus efficace que les thérapies à court terme chez les patients présentant une déficience de la force du soi (relation entre le soi réaliste et le soi idéal, facilité d'interaction, contrôle des émotions).

  • Revues systématiques Cochrane
  • Autres résumés des preuves
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  • Littérature
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  1. American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2001 Oct;158(10 Suppl):1-52. PubMed
  2. Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, Raitasalo R, Haaramo P, Järvikoski A, Helsinki Psychotherapy Study Group. Effectiveness of short-term and long-term psychotherapy on work ability and functional capacity--a randomized clinical trial on depressive and anxiety disorders. J Affect Disord 2008 Apr;107(1-3):95-106. PubMed
  3. Leichsenring F, Rabung S. Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. Br J Psychiatry 2011;199(1):15-22. PubMed
Auteurs : Pylkkänen, Kari
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