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ebm00713
2017/10
2017/10
Guides de pratique clinique
Psychothérapie en médecine générale
Publication par Duodecim 1/01/2000
Mise à jour par Duodecim 25/08/2017
Contextualisation par ebmfrance 18/05/2017
 25/08/2017
Libre d'accès
Thème :
Ce guide de pratique clinique européen n’a pas encore été contextualisé par l’équipe éditoriale

  • Chaque consultation offre au médecin généraliste l'opportunité d'établir une bonne relation avec le patient. Il peut choisir de prendre la pleine responsabilité des soins ou de les partager avec d'autres membres d’une équipe.
  • L'approche des patients et la connaissance psychothérapeutique sont des éléments importants. Par manque de temps, il est relativement facile de ne pas découvrir la cause réelle et psychologique de la mauvaise santé d'un patient, car elle peut être masquée par les symptômes physiques.
  • Le médecin doit s'habituer à lire « entre les lignes » et avoir le courage d'aborder des sujets que le patient n'évoque pas de façon directe. Dans un contexte de télémédecine, l'opération est particulièrement difficile et nécessite une approche active et audacieuse de la part du médecin. L'identification rapide des problèmes essentiels permet d'éviter de nombreuses consultations et examens inutiles. La continuité de la relation thérapeutique entre le patient et le médecin renforce le sentiment de sécurité chez le patient et l'aide à évoquer ce qui l'inquiète réellement.

  • Le rôle du médecin est tel qu'il offre toujours la possibilité de donner au patient le sentiment d'une bonne interaction respectueuse entre deux individus. Un entretien de ce type peut parfois avoir une importance surprenante pour le bien-être mental du patient.
  • Même avec un agenda chargé, prendre le temps de tenter de comprendre la situation du patient peut souvent s'avérer « rentable », lorsque cette approche permet de diminuer le nombre de consultations aux prétextes variés.
  • Se familiariser avec la situation de vie du patient et avec la façon dont il la vit. De plus, demander au patient ce qu'il a fait jusqu'à présent pour obtenir de l'aide et de qui il a reçu du soutien. Qu'est-ce qui a aidé ?
  • Les maladies physiques, en particulier si elles sont chroniques, affaiblissent souvent les ressources mentales. Il est possible de soulager le sentiment d'insécurité du patient par une approche calme et en lui fournissant suffisamment d'informations facilement compréhensibles.
  • Considérer la famille, l'environnement de travail, les agents de santé communautaire et les groupes de soutien, ainsi que les travailleurs sociaux, les conseillers en toxicomanie, les psychologues et infirmières en psychiatrie, entre autres, comme des partenaires potentiels avec lesquels la responsabilité du traitement peut être partagée.

  • Les problèmes de 5–20 % des patients recevant des soins à long terme d'un médecin généraliste ont un caractère psychosomatique.
    • Ces patients peuvent être répartis en différents groupes.
      • Les symptômes psychosomatiques sont temporaires et résultent d'une augmentation passagère de l'anxiété.
      • Les symptômes psychosomatiques sont continus, les organes cibles varient et le patient montre beaucoup d'inquiétude à propos des symptômes.
      • Les symptômes psychosomatiques sont associés à des modifications visibles du ou des organe(s) cible(s) ou de l'état de santé générale.
      • Les symptômes somatiques ont pour origine un changement.
  • Il se peut que le début de la vie de la personne ait été marqué par des événements traumatiques répétés. Les patients ne trouvent pas les mots pour exprimer leurs émotions et commencent alors à les exprimer à l'aide de leur corps. Il est notoire que l'interaction entre le corps et l'esprit déclenche des mécanismes qui mènent aux symptômes physiques.
  • Si l’opinion du médecin sur la maladie diffère de celle du patient, le médecin peut percevoir la situation comme frustrante. Une confrontation entre médecin et patient ne contribue pas à faire évoluer la situation. Dans ce cas, la seule façon de progresser consiste à gagner la confiance du patient en vue de
    • instaurer un sentiment de sécurité et éviter la confrontation
    • préconiser les examens appropriés aux symptômes et à la réalité, ainsi que rechercher calmement des liens entre la vie quotidienne du patient et l'émergence des symptômes
    • référer le patient, si c'est indiqué, vers une évaluation psychiatrique de manière à mieux cerner l'origine des symptômes.

  • Un signe clinique ou un symptôme en tant que tel ne révèle ni la gravité de l'affection, ni le problème qu'il peut masquer.
  • Les questionnaires peuvent servir d'outils additionnels, mais chaque patient mérite une évaluation individuelle.
  • Les problèmes psychiatriques peuvent être transitoires, ils peuvent avoir atteint un point critique ou être chroniques et dans certains cas, devenir très invalidants.
  • Les patients susceptibles de nécessiter de l'aide à long terme doivent être référés vers des soins psychiatriques. Discuter de cette démarche avec le patient et effectuer la transition le plus harmonieusement possible ; il sera ainsi plus aisé pour le patient d'accepter le traitement et le sentiment de sécurité prévaudra pendant la transition.
  • L’épuisement des ressources mentales en raison d'une maladie physique se manifeste parfois par des symptômes psychiatriques

    Guide de pratique clinique

    Dépression, drogue et maladies somatiques

    .
  • Le patient peut également avoir des problèmes de toxicomanie ou d'autres problèmes de dépendance et ne pas être en mesure d'évaluer à quel point cela peut anéantir tous les efforts thérapeutiques

    Guide de pratique clinique

    Reconnaître l'alcoolisme et la toxicomanie

    .
  • Le transfert d'un patient du secteur psychiatrique vers un médecin généraliste pour suivi doit être accompagné d'un protocole détaillé concernant les modalités de traitement à mettre en place, un aperçu global de ce traitement et les contacts de consultation.
  • Les patients présentant un trouble de la personnalité peuvent tester le médecin par des consultations exigeantes et fréquentes. Le médecin se sentira souvent mal à l'aise et trouvera difficile d'accorder toute son attention à ces patients et de s'en tenir à ses résolutions. Le médecin ressentira souvent des sentiments de colère et risque de perdre son approche professionnelle. Ces patients sont susceptibles d'être une source de conflits au sein de l'équipe professionnelle. L'approche empathique classique est inefficace dans ces cas. Les groupes Balint et autres formes de supervision clinique sont bénéfiques.

Niveau de preuves
  • Chaque médecin généraliste rencontre des patients extrêmement anxieux ou en état de crise mentale et doit donc être capable de prendre ces situations en charge.
  • Les compétences naturelles et l’intérêt personnel en matière d'approche et de prise en charge psychothérapeutique de ces patients varient selon les généralistes. Si le médecin éprouve des difficultés à reconnaître ou à traiter les problèmes de santé mentale, on ne peut que recommander qu'il/elle se forme dans le domaine et se fasse assister. Une discussion avec un supérieur ou des collègues à propos des problèmes éventuels peut aider à ne pas entrer en conflit avec ces patients.
  • Un médecin généraliste intéressé par le traitement psychothérapeutique peut postuler pour suivre des cours sur le sujet et être supervisé par un spécialiste, afin de pouvoir ensuite offrir aux patients des psychothérapies courtes ou d'intervention en cas de crise.
  • De plus, un médecin généraliste formé à la psychothérapie ou à la supervision clinique peut conseiller ses collègues ou agir en tant que superviseur clinique. Une formation à la médecine familiale renforce les aptitudes du médecin à prendre en compte la situation de vie du patient de façon constructive.

Niveau de preuves
  • Offrir des séances de thérapie sans formation appropriée nécessite au moins une certaine supervision clinique.
    • Le médecin qui désire donner de brèves séances de psychothérapie sans être reconnu comme un psychothérapeute doit régulièrement participer à la supervision clinique.
  • La durée d'une séance de psychothérapie est plus longue qu'une consultation normale, généralement environ 45 minutes.

Psychothérapie de soutien

  • Écouter et accepter les soucis du patient, lui offrir du réconfort et analyser le problème principal sont autant d'éléments qui font partie du traitement du mental du patient.
  • Renforcer et soutenir tous les aspects du patient qui fonctionnent bien et lui porter assistance pour gérer les émotions difficiles dans les situations éprouvantes ou accablantes. Interroger le patient sur les points qui fonctionnent bien et sur ce qu'il parvient à accomplir peut se révéler utile pour illustrer les ressources dont il dispose.
  • Même si les consultations ne sont pas très fréquentes, il est possible d'apporter ce type de soutien.

Psychothérapie en intervention de crise

  • La façon dont les individus réagissent aux événements extérieurs peut fortement différer et par conséquent, un événement qui peut paraître insignifiant à première vue, peut entraîner une réaction de crise aussi surprenante que sévère. En situation de crise, l'individu désire parler de l'évènement, parfois inlassablement. Si la situation se prolonge, la mémoire d'un évènement traumatique antérieur va souvent réapparaître dans l'inconscient et doit alors être abordée.
  • Dans la thérapie de crise, on met l'accent sur une intervention intensive et brève, de préférence une fois par semaine.

Psychothérapie brève

  • Toujours évaluer la capacité du patient à gérer les concepts émotionnels, ainsi que la gravité de ses problèmes. À condition que le patient soit motivé, une psychothérapie brève suffit parfois à l'aider.
  • L'intervention doit se concentrer sur une problématique bien définie. Avec l'accord du patient, définir un sujet spécifique comme étant le problème central, c.-à-d. celui sur lequel la thérapie va se concentrer et pour lequel on cherchera une solution.
  • La date de fin de la thérapie doit être déterminée à l'avance.
  • L'intérêt actif, les questions et observations du médecin permettront au patient de mieux comprendre sa situation. Choisir la méthode de travail en fonction du patient. Certains patients ont un esprit d'analyse et réfléchissent aux causes et conséquences, alors que d'autres cherchent à restaurer leur équilibre émotionnel par des moyens actifs. Après l'établissement d'une relation de confiance, le patient sera plus enclin à accepter de nouveaux schémas de pensée.

Orientation vers un psychothérapeute

  • Suggérer une psychothérapie suffit parfois à amorcer le processus de travail mental du patient. Toutefois, si elle n'est pas introduite correctement, il se peut que la suggestion soit considérée comme insultante. Dans de nombreux cas, il est nécessaire de permettre au patient de mûrir sa décision tout en l'encourageant et en travaillant avec lui.

Thérapies en ligne

  • Les thérapies en ligne et les conseils de développement personnel peuvent s'avérer utiles, surtout pendant la phase initiale des symptômes.

  • Supervision clinique
    • Consiste à examiner et développer son propre travail et sa propre personnalité de travail en vue d'atteindre les objectifs suivants : améliorer la gestion et la qualité de son travail, le développement professionnel, l'aptitude à faire face au travail et l'exploitation adéquate du lieu de travail. Le superviseur clinique peut être un collègue expérimenté, un médecin généraliste formé en psychothérapie ou un psychiatre.
  • Groupes Balint
    • Il s'agit d'une assistance clairement structurée, en lien avec les soins au patient, mise en place par un groupe de médecins et dirigée par un leader expérimenté. Ils permettent au médecin de mieux comprendre le patient et lui-même, ainsi que les phénomènes de la relation médecin/patient et ainsi trouver de nouvelles façons de travailler avec le patient
  • Capacité à consulter une unité psychiatrique et répartition systématique des responsabilités
  • Une personne de soutien désignée sur le lieu de travail, un mentor ou un tuteur
  • Les renseignements sur les formations en psychothérapie sont disponibles sur le site Internet des universités et autres institutions académiques.
  • Il est possible d'obtenir des informations complémentaires, par exemple, auprès d'organisations qui offrent une formation en psychothérapie.
Auteurs : Jaakkola, Leena; Arvonen, Tuula
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