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2024/06
2025/02
Guides de pratique clinique
Adapté au contexte français par l’équipe éditoriale
Examen clinique des seins : masse, douleur et modifications bénignes
Publication par Duodecim 1/01/2000
Mise à jour par Duodecim 11/06/2024
Contextualisation par ebmfrance 10/06/2025
 10/06/2025
Libre d'accès
Thème : Gynécologie-Obstétrique
Les adaptations au contexte français sont affichées en bleu et signalées par le pictogramme

  • Toutes masses détectées à la palpation et modifications visuelles doivent faire l'objet d'un examen plus approndi.
  • Lors de l’examen des lésions palpables, on adopte une triple approche diagnostique : examen clinique, analyse d’imagerie et biopsie à l’aiguille (cytologique/histologique).
  • Les modifications bénignes des seins sont fréquentes ; on observe des modifications fibrokystiques chez une femme en âge de procréer sur quatre.
  • Les modifications fibrokystiques ne sont pas associées à un risque accru de cancer du sein.
  • Le risque de cancer du sein est, dans une certaine mesure, plus élevé dans un tissu mammaire radiologiquement dense.
  • Le risque de cancer du sein est de 1,5 à 2 fois plus élevé en cas d’hyperplasie canalaire, d’hyperplasie lobulaire (sans atypie), d’adénose sclérosante, de papillomatose diffuse, d’adénofibrome complexe et de modifications cicatricielles radiales.

  • Le moment optimal pour l’examen est environ 10 jours après les règles, lorsque la douleur et le gonflement, causés par les changements hormonaux, sont au plus bas. Les patientes symptomatiques doivent être examinées quelle que soit la phase du cycle menstruel.
  • Inspecter visuellement les seins pendant que la patiente est assise, d’abord avec les bras le long du corps, puis derrière la tête. Noter :
    • asymétrie possible
    • peau : éruption cutanée, rugosité, masses, ecchymoses, ulcérations et tension ou rétraction du tissu mammaire ou du mamelon.
  • Palper le sein pendant que la patiente est allongée avec un bras tendu le long du corps ou au-dessus de la tête.
    • Examiner toute la zone mammaire, de préférence en suivant toujours la même séquence.
    • Dans un premier temps, palper le tissu mammaire quadrant par quadrant en utilisant le bout ou la pulpe des doigts.
    • Continuer à palper chaque zone du sein en faisant des mouvements circulaires et en appliquant une légère pression contre la paroi thoracique, en utilisant maintenant toute la longueur des doigts. Porter une attention particulière aux zones présentant un éventuel épaississement. Noter si la zone est douloureuse, si elle se comprime comme prévu, si elle est molle ou dure et si elle est mobile par rapport aux tissus environnants.
    • Noter un éventuel écoulement provenant du mamelon. Si la patiente présente un écoulement mammaire, palper et presser doucement le mamelon afin de déterminer si l’écoulement est unilatéral ou bilatéral

      Guide de pratique clinique

      Écoulement du mamelon et mastite chez la femme qui n’allaite pas

      .
  • Lors de l’examen de l’aisselle, soutenir le bras de la patiente pour éliminer une tension musculaire qui pourrait interférer avec l’examen des ganglions lymphatiques axillaires. Palper soigneusement les aisselles en touchant la paroi thoracique. Examiner les creux sus-claviculaires séparément.

  • Lors de l’examen des lésions palpables, on adopte une approche diagnostique dite triple : inspection et palpation, analyses d’imagerie et examen cytologique ou histologique d’un échantillon de biopsie à l’aiguille.
  • Toutes masses détectées à la palpation et modifications visuelles (rétraction, modifications cutanées) doivent être contrôlées par mammographie et échographie. Une biopsie à l’aiguille fine ou au trocart doit être réalisée selon les indications. Si l’étiologie ne peut pas être identifiée, on retirera la totalité de la masse par voie chirurgicale.
    • Si on constate une sensibilité et une masse aux marges mal définies avant le cycle menstruel, il est utile d’examiner à nouveau les seins après les règles et, si les résultats restent anormaux, d’orienter la patiente pour des examens complémentaires.
  • Dépistage par mammographie : voir

    Guide de pratique clinique

    Politique de santé publique sur le dépistage du cancer

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Examens d’imagerie

  • La mammographie est l’examen de choix chez les femmes de plus de 35 ans, chez les femmes plus jeunes l’échographie est l’examen de première intention.
    • Modifications cutanées anormales, anomalies constatées à la palpation, sein douloureux ou qui présente un écoulement
  • L’échographie est utilisée en association avec la mammographie pour le diagnostic et pour aider au prélèvement d’échantillons.
    • Si moins de 6 mois se sont écoulés depuis la mammographie précédente et que l’échographie est jugée appropriée pour examiner la modification spécifique, elle peut être utilisée à la place de la mammographie.
  • L’imagerie par résonance magnétique (IRM) des seins est utilisée comme examen complémentaire et de précision.
  • Ductographie

Échantillons

  • Réaliser les examens d’imagerie nécessaires avant tout prélèvement d’échantillon, car le saignement dû à la piqure peut empêcher l’interprétation des images mammographiques.
  • Les échantillons de biopsie sont obtenus soit à l’aide d’une aiguille fine, soit à l’aide d’un trocart sous guidage par échographie ou mammographie.
  • La biopsie au trocart fournit une meilleure précision ainsi que des informations sur le caractère invasif du cancer.
  • La biopsie à l’aiguille fine convient pour l’examen du liquide kystique.
  • Les lésions calcifiées sont biopsiées principalement à l’aide d’une technique stéréotaxique sous guidage par mammographie.
  • Si le triple diagnostic ne permet pas d’apporter la preuve complète du caractère bénin de la lésion, on retire toute la zone concernée.
  • Des repères de fil ou un marquage couleur peuvent être utilisés pour garantir que toute la zone suspecte est retirée. Le marquage couleur facilite l’excision chirurgicale d’un canal qui présente un écoulement.
  • La biopsie peut être réalisée à partir d’autres lésions cutanées que celles situées au niveau du mamelon ou de l’aréole (éventuellement maladie de Paget ; illustration Figure
    1
    ) mais pas avant la réalisation d’examens d’imagerie du sein. Le radiologue réalise souvent une biopsie à l’emporte-pièce au même moment que l’imagerie.
Figure 1. Maladie de Paget du sein. La maladie de Paget du sein, une lésion cutanée au niveau du mamelon et de l'aréole, ressemblant parfois à un eczéma, mais ne répondant pas au traitement topique, nécessite une biopsie appropriée.La présence d’« eczéma » sur le sein chez la patiente d’âge moyen ou âgée est un signe d'alerte. Le carcinome sous-tend toujours la maladie de Paget. Il n’est que rarement palpable et n’est même pas toujours visible à la mammographie (carcinome intracanalaire).

Illustration : Raimo Suhonen

Variation normale

  • Il est rare que les seins soient totalement symétriques. Même une différence de taille assez considérable peut être jugée comme une variation normale. Un sein peut être petit ou totalement absent.
  • Il peut y avoir plusieurs glandes mammaires. Des mamelons surnuméraires ou du tissu de glandes mammaires supplémentaire dans la région axillaire sont assez courants (et ne nécessitent aucune prise en charge supplémentaire).

Modifications fibrokystiques

  • Des modifications fibrokystiques du sein surviennent chez environ 25 % des femmes réglées et chez la moitié des femmes en périménopause. Des kystes ou une hyperplasie épithéliale peuvent se former dans les canaux galactophores, évoluant vers une fibrose.
  • Les symptômes caractéristiques comprennent une sensibilité, une douleur et un gonflement 1 à 2 semaines avant les règles.
  • Il existe trois principaux types de modifications : les modifications kystiques, l’hyperplasie canalaire et les réactions du tissu conjonctif.
  • Les kystes mesurent généralement 1 à 2 mm de diamètre, mais dans un cas sur trois, ils peuvent atteindre 2 à 3 cm et devenir sensibles. La taille peut varier en fonction du cycle menstruel.
  • Ectasie des canaux galactophores
    • Il s’agit généralement d’une découverte fortuite asymptomatique chez une femme ménopausée.
    • Parfois, l’inflammation autour du canal galactophore dilaté provoque une fibrose et une masse cicatricielle, et le mamelon peut s’inverser.
    • Écoulement aqueux ou sanguinolent du mamelon.
  • L’hyperplasie épithéliale peut entraîner la formation d’une masse mammaire fibreuse et sensible.
    • Les modifications hyperplasiques sont associées à un risque accru de développement d’une tumeur maligne, en particulier si la patiente a de forts antécédents familiaux de cancer du sein (risque jusqu’à 10 fois plus élevé), si la modification est partiellement calcifiée ou si la biopsie à l’aiguille révèle une hyperplasie lobulaire.

Adénofibrome

  • Chez 10 % des femmes, plus fréquent chez les jeunes femmes
  • Généralement une masse lisse, mobile par rapport aux structures adjacentes et non sensible (la taille ne varie pas en fonction du cycle menstruel)
  • Les modifications sont bien circonscrites à la mammographie et hyperéchogènes à l’échographie.

Lipome

  • Mou, non sensible, assez mobile par rapport aux tissus environnants.
  • Survient généralement vers l’âge de 45 ans
  • La densité à la mammographie est comparable à la densité du tissu adipeux environnant.

Papillome intracanalaire

  • Modification hyperplasique, associée dans 75 % des cas à un écoulement du mamelon
  • Non palpable
  • Il peut être unique ou multiple ; dans ce dernier cas, on parle de papillomatose.
  • La papillomatose est associée à un risque de développement d’une tumeur maligne, les lésions uniques étant rares.

Tumeur phyllode

  • Lésion de grande taille du même type qu’un adénofibrome
  • Contours mal définis
  • La biopsie à l’aiguille indiquera un stroma hypercellulaire.
  • Peut être bénigne, maligne ou à la limite de la malignité.
  • Prise en charge par ablation chirurgicale

Nécrose du tissu adipeux

  • Peut faire suite à un traumatisme, une inflammation ou une intervention chirurgicale antérieur(e).
  • Le processus peut imiter une tumeur maligne.
  • La zone de nécrose adipeuse est irrégulière et sensible à la palpation. Une masse, une adhésion aux tissus environnants et une rétraction cutanée peuvent également être présentes.
  • Avec le temps, des dépôts de calcium se formeront au niveau du site de nécrose adipeuse.

  • La mastalgie peut être unilatérale ou bilatérale, cyclique (environ 70 %) ou continue (environ 25 %). Dans plus de 5 % des cas, la mastalgie s’avère être d’origine chondrocostale dans la région mammaire.
    • La mastalgie associée au cancer du sein est unilatérale et généralement continue.
    • La douleur n’est le seul signe d’un cancer que dans 5 % des cas.

Bilan

  • Anamnèse minutieuse
  • Examen clinique des seins
  • Mammographie et échographie si indiquées

Prise en charge

  • Si aucune tumeur n’est détectée, la majorité des patientes seront satisfaites de savoir que leur douleur est d’origine bénigne.
  • Après consultation d’un spécialiste, et dans de rares cas, on peut administrer la bromocriptine à raison de 2,5 mg/jour
    Pas d'AMM dans cette indication (BDPM)
    , à partir du 14e jour du cycle menstruel.

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  3. Evans A, Trimboli RM, Athanasiou A et al. Breast ultrasound: recommendations for information to women and referring physicians by the European Society of Breast Imaging. Insights Imaging 2018;9(4):449-461. PubMed
  4. Stachs A, Stubert J, Reimer T et al. Benign Breast Disease in Women. Dtsch Arztebl Int 2019;116(33-34):565-574. PubMed
  5. Xiang W, Huang Z, Tang C et al. Use of ultrasound combined with magnetic resonance imaging for diagnosis of breast masses and fibroids. J Int Med Res 2019;47(7):3070-3078. PubMed
  6. Catanzariti F, Avendano D, Cicero G et al. High-risk lesions of the breast: concurrent diagnostic tools and management recommendations. Insights Imaging 2021;12(1):63. PubMed
Auteurs : Puistola, Ulla

Maladie de Paget du sein. La maladie de Paget du sein, une lésion cutanée au niveau du mamelon et de l'aréole, ressemblant parfois à un eczéma, mais ne répondant pas au traitement topique, nécessite une biopsie appropriée.La présence d’« eczéma » sur le sein chez la patiente d’âge moyen ou âgée est un signe d'alerte. Le carcinome sous-tend toujours la maladie de Paget. Il n’est que rarement palpable et n’est même pas toujours visible à la mammographie (carcinome intracanalaire).

Illustration : Raimo Suhonen
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