Mycoses cutanées et unguéales

Remarques générales

• Une infection à dermatophytes du cuir chevelu (teigne) ou des ongles nécessite un traitement systémique.
• Une infection cutanée à dermatophytes est traitée soit par des médicaments topiques B , soit par des médicaments systémiques, soit par les deux, en fonction de la propagation de l'infection. Un médicament systémique peut être envisagé si les traitements topiques ne suffisent pas à guérir la dermatophytose confirmée.
• Dans le cas de l'onychomycose, une guérison permanente (= guérison clinique après un suivi de 1 à 2 ans) est obtenue chez environ la moitié des patients.

Indications

• La terbinafine (crème, gel, spray ou comprimés) est efficace contre les dermatophytes.
• La nystatine topique est efficace contre les levures.
• Les dérivés azolés topiques (clotrimazole, miconazole, bifonazole, tioconazole, kétoconazole), la natamycine, l'amorolfine (vernis à ongles) et le ciclopirox (vernis à ongles), qui appartiennent à un groupe chimique différent, ainsi que l'itraconazole et le fluconazole systémiques pour les infections cutanées sont efficaces à la fois contre les levures et les dermatophytes.
  • au niveau topique, il n'y a pas de différences notables d'efficacité entre les différents azoles.

Effets indésirables et interactions

• Il convient de vérifier les interactions lors de l'utilisation d'agents antifongiques ! Même les antifongiques topiques appliqués sur la peau ou les muqueuses, en particulier, peuvent interagir avec d'autres médicaments.
• Terbinafine : symptômes abdominaux, dermatite médicamenteuse, symptômes articulaires et musculaires, perte de goût, certaines interactions.
• Itraconazole et fluconazole : symptômes abdominaux, maux de tête, dermatite médicamenteuse ; nombreuses interactions, partiellement dangereuses, avec d'autres médicaments métabolisés par l'enzyme CYP3A4.
• Surveillance au moyen d'analyses biologiques pendant la prise de médicaments systémiques : des élévations des transaminases hépatiques et des anomalies de la numération formule sanguine ont été rapportées en association avec l'utilisation de terbinafine, d'itraconazole et de fluconazole.
  • les paramètres hépatiques doivent être vérifiées avant de commencer le traitement, en particulier si le patient a des facteurs de risque, tels qu'une maladie hépatique.
  • la numération formule sanguine avec numération des plaquettes, les ALAT et, éventuellement, la créatinine peuvent être vérifiées au cas par cas avant le traitement et après 1 à 2 mois.
  • des analyses sanguines doivent être effectuées de manière plus systématique chez les enfants avant le traitement et toutes les 2 à 4 semaines pendant le traitement.

Résistance aux antifongiques

• Ces dernières années, une résistance au traitement clinique et une résistance aux antifongiques ont été signalées à une fréquence accrue dans les infections cutanées et unguéales causées par des dermatophytes (en particulier dans les pays à climat chaud).
  • la résistance à la terbinafine semble être beaucoup plus fréquente que la résistance au groupe des azolés.
  • chez certaines souches de dermatophytes (par exemple, Trichophyton indotineae et Trichophyton rubrum), une résistance à la terbinafine a été signalée plus fréquemment.
• Les raisons du développement d'une résistance aux antifongiques ne sont pas encore claires, mais il est possible que de trop petites doses de médicaments ou quantités de pommades, des traitements trop courts, la combinaison d'antifongiques avec des glucocorticoïdes et l'augmentation du nombre de patients immunodéprimés (maladies sous-jacentes, médicaments) jouent un rôle.
• Il convient de prendre connaissance des données locales pertinentes concernant la résistance des dermatophytes aux antifongiques.
• Si une résistance est suspectée, un changement d'antifongique systémique (par exemple, remplacement de la terbinafine par un médicament du groupe des azoles, comme l'itraconazole ou le fluconazole), la prolongation du traitement, ou l'utilisation d'une combinaison de traitement antifongique systémique et topique peut aider.
• Des tests de résistance des dermatophytes aux antifongiques sont réalisés au cas par cas dans certains centres de soins spécialisés.
  • dans certains cas, des doses plus élevées d'antifongiques systémiques (il est recommandé de surveiller les paramètres hépatiques et le bilan sanguin, voir ci-dessus) ou des antifongiques plus récents (consulter un spécialiste) sont utilisés.

Tableau clinique

• Les présentations cliniques comprennent une macération entre les orteils (la plus courante, image Figure 1), une desquamation sèche et hyperkératosique de la plante des pieds (pied en mocassin), des vésicules (petites cloques remplies de liquide, érythème) et des ulcérations aigües (ulcères, érosion).
  • il est plus fréquent entre les 4e et 5e orteils.
  • la peau entre les orteils est érythémateuse et macérée, et il peut y avoir des ulcérations et des vésicules dans la zone.
  • les lésions provoquent souvent des démangeaisons et peuvent s'étendre à la partie supérieure du pied sous forme de lésions de desquamation circulaires.
  • une infection bactérienne secondaire peut survenir.
  • la dermatophytose du pied peut être associé à une auto-eczématisation des paumes des mains et entre les doigts.
• Pied mocassin (images Figure 2 Figure 3)
  • bien souvent, il n'y a pas de symptômes (image Figure 4).
  • la peau de la plante des pieds est hyperkératosique et érythémateuse et comporte une desquamation.
  • l'infection fongique peut être unilatérale ou affecter uniquement la partie distale du pied (image Figure 5).
  • une dermatophytose peut survenir de manière unilatérale sur la paume d'une main (image Figure 6).
• La dermatophytose du pied peut avoir diverses complications : érysipèle ou cellulite (dermatophytose entre les orteils servant de porte d'entrée à une infection), auto-eczématisation (vésicules prurigineuses sur les mains ou les pieds) et folliculite profonde (granulomes de Majocchi).

Diagnostic différentiel

• Macération de la peau et dermatophytose ulcéreuse aiguë entre les orteils : dermatite de contact irritante et macération, eczéma de contact allergique, infection bactérienne (comme l'impétigo ou une infection à Gram négatif entre les orteils), érythrasma entre les orteils
• Dermatophytose plus étendue (pied d'athlète ou pied mocassin) : eczéma atopique (eczéma hivernal atopique), eczéma de contact allergique (dû à des produits de soins topiques, par exemple), psoriasis, pustulose palmoplantaire

Étiologie

• L'agent causal le plus courant est Trichophyton rubrum, plus rarement T. mentagrophytes et très rarement Epidermophyton floccosum.
• Candida peut également être isolé à partir de la peau macérée entre les orteils, mais cela n'indique pas un rôle pathogène direct.

Prise en charge

• La dermatophytose entre les orteils (intertrigo dermatophytique) peut être traitée de manière efficace avec de la terbinafine topique, soit par une dose unique de solution, soit en combinaison avec un autre produit pendant 1 à 2 semaines. La durée du traitement est de 2 à 4 semaines dans le cas des dérivés azolés clotrimazole, miconazole, bifonazole, thioconazole et kétoconazole .
• Hygiène des pieds : un lavage quotidien normal, un séchage consciencieux et un changement de chaussettes suffisent.
• Le pied mocassin, la dermatophytose ulcéreuse aiguë, le pied d'athlète plus étendu et la dermatophytose palmaire sont difficiles à traiter et nécessitent généralement un traitement systémique : terbinafine 250 mg une fois par jour pendant 2 à 4 semaines C , itraconazole 200 mg deux fois par jour pendant une semaine C ou itraconazole 100 mg une fois par jour pendant 4 semaines.

Tableau clinique

• Fréquente au niveau des ongles des pieds, peu fréquente au niveau des ongles des mains (images Figure 7 Figure 8).
• L'onychomycose débute généralement de manière distale sous l'ongle, s'étend de manière linéaire le long de sa partie latérale vers la base de l'ongle, s'épaissit et détache l'ongle, et provoque une décoloration (image Figure 9). L'ongle finit par être complètement abîmé (image Figure 10).
• Les patients qui ont une onychomycose ont souvent une dermatophytose interdigitale simultanée ou un pied mocassin sur la plante des pieds.
• Facteurs de risque : âge avancé, diabète, immunosuppression, athérosclérose oblitérante des membres inférieurs (AOMI), neuropathies, déformations structurelles du pied, exercices physiques et loisirs impliquant une compression des pieds, traumatismes récurrents des ongles

Diagnostic différentiel

• Dystrophie traumatique de l'ongle (par exemple, chez les joueurs de football ; la cause n'est pas un incident traumatique détectable, mais une pression constante ou des microtraumatismes répétés, qui peuvent perturber de façon permanente la croissance de l'ongle)
• Psoriasis unguéal ebm00288
• Troubles intrinsèques rares des ongles (tels que la trachyonychie, la dystrophie des vingt ongles)
• Troubles génétiques rares des ongles ou de la peau ebm01119

Prise en charge

• Le diagnostic doit être confirmé en prélevant un échantillon fongique.
• Un traitement topique avec un vernis à ongles antifongique (amorolfine, ciclopirox ou tioconazole) peut être efficace en cas d'onychomycose superficielle limitée à l'extrémité distale de l'ongle.

• L'application d'une pommade à l'urée pour ramollir l'ongle, réalisée par un pédicure, peut améliorer les résultats du traitement en cas d'ongles épais et déformés.
• Le traitement le plus efficace contre l'onychomycose est la terbinafine , mais il ne permet de guérir complètement que la moitié des patients environ. La posologie est de 250 mg une fois par jour pendant 3 mois pour les ongles des pieds et 6 semaines pour le traitement des ongles des mains.
• L'itraconazole doit être administré sous forme de thérapie intermittente : 200 mg deux fois par jour aux repas pendant 1 semaine toutes les 4 semaines, et pendant 3 à 4 mois.
• Tenir compte également des interactions de l'itraconazole avec d'autres médicaments.
• Les médicaments systémiques peuvent être associés à un traitement topique (vernis à ongles et/ou crèmes) pour obtenir de meilleurs résultats.
• Les antifongiques systémiques s'accumulent dans l'ongle qui repousse et restent efficaces longtemps après l'arrêt du traitement. La repousse d'un nouvel ongle sain peut donc prendre beaucoup plus de temps (6 à 12 mois) que la durée du traitement.
• Chez les enfants, des traitements principalement topiques (vernis à ongles hors AMM et crèmes antifongiques) sont utilisés. Dans certains cas de maladie plus sévère ou résistante au traitement, des médicaments systémiques sont également utilisés.
• Chez les patients plus âgés, les résultats du traitement de l'onychomycose sont moins bons que chez les plus jeunes.

Tableau clinique

• Un anneau unilatéral, prurigineux et bien délimité ou plusieurs anneaux concentriques, érythémateux sur les bords, en particulier, sont souvent observés, au moins au début (image Figure 11).
• Une folliculite mycosique ou même de petits abcès peuvent être détectés dans la lésion et aux alentours, surtout après un traitement avec des glucocorticoïdes locaux (tinea incognito).
• La dermatophytose des plis inguinaux est essentiellement rencontré chez les hommes.

Diagnostic différentiel

• Macération (intertrigo), dermatite de contact irritante, psoriasis inversé, érythrasma, eczéma de contact allergique

Prise en charge

• Crème à base de terbinafine B sur la zone affectée une fois par jour pendant 1 à 2 semaines
• Produits azolés B deux fois par jour pendant 3 à 4 semaines
• En cas d'infection réfractaire pouvant es follicules pileux en profondeur, il convient d'associer un médicament systémique au traitement topique pendant 1 à 4 semaines.

Remarques générales

• Le tableau clinique varie d'une lésion en forme d'anneau à une éruption plus étendue, dont la zone centrale peut déjà être en train de cicatriser (image Figure 12). En cas de suspicion de dermatophytose de la peau glabre, un prélèvement à des fins de diagnostic fongique spécifique est toujours nécessaire avant de commencer le traitement.
• Certaines des infections peuvent être d'origine animale. Les symptômes cutanés peuvent être plus prononcés que dans d'autres infections fongiques ; une suppuration est même possible.
• La recherche d'antécédents de contacts avec des animaux (cochon d'Inde, chat, chien, bétail) contribue au diagnostic, qui peut être confirmé par une culture fongique.
• Une maladie fongique de la peau causée par Trichophyton tonsurans a été observée chez des lutteurs. Des épidémies peuvent survenir chez les athlètes.

Diagnostic différentiel

• Eczémas (eczéma atopique et nummulaire, en particulier), psoriasis cutané et, en plaques isolées, carcinome basocellulaire superficiel également

Prise en charge

• Similaire à la dermatophytose inguinale (voir ci-dessus).
• En cas de maladie étendue, un médicament systémique peut être indiqué.

Remarques générales

• Le diagnostic doit toujours reposer sur les observations positives d'un échantillon fongique prélevé avant le début du traitement.
• L'agent causal est généralement Microsporum canis (transmis par le chat) ou T. mentagrophytes (transmis par plusieurs types d'animaux domestiques). T. violaceum (chez les personnes ayant quitté des régions endémiques), Microsporum audouinii, T. tonsurans, et T. soudanense sont rares.

Tableau clinique

• Il peut y avoir une ou plusieurs plaques squameuses sur le cuir chevelu, avec des cheveux cassés ou manquants (image Figure 13). Il peut également y avoir une suppuration du cuir chevelu.
• Une masse semblable à un abcès (kérion), une infection formant du pus et à progression très rapide, est parfois observée. Il est essentiel de commencer rapidement le traitement pour éviter une perte de cheveux permanente.
• Prélever des squames de peau et des bouts de cheveux cassés à l'aide d'une pince pour la culture fongique. En cas de pus, celui-ci doit également faire l'objet d'un prélèvement (dans un tube d'analyse séparé). En cas de kérion, le traitement doit commencer immédiatement sur la base de l'examen direct de l'échantillon – attendre les résultats de la culture peut entraîner la calvitie du patient.
• Les autres membres de la famille doivent être examinés et traités simultanément pour empêcher la propagation de la maladie.
• Les objets utilisés pour les soins capillaires (peignes, brosses, pinces, etc.) ne doivent pas être partagés avec d'autres.

Diagnostic différentiel

• Dermatite séborrhéique, eczéma atopique du cuir chevelu, psoriasis cutané, neurodermite, folliculite du cuir chevelu, impétigo du cuir chevelu et inflammation bactérienne

Prise en charge

• Pour les adultes : terbinafine à une dose de 250 mg une fois par jour ou itraconazole à une dose de 200 mg une fois par jour pendant 4 à 6 semaines
• Lors de la phase aiguë, un médicament topique peut être associé au traitement.
• Recommandations de dosage non officielles pour les enfants (en Finlande) :
  • terbinafine (indication officielle ≥ 18 ans, peu d'expérience d'utilisation chez les enfants, tenir compte des réglementations locales lors de la prise en charge d'enfants )
    • < 20 kg : 62,5 mg/ jour
    • 20 à 40 kg : 125 mg/ jour
    • > 40 kg : 250 mg/ jour
  • itraconazole (pas d'indication officielle chez l'enfant, solution orale 10 mg/ml) : 3 à 5 mg/kg/jour en une prise unique ou divisé en deux doses
    • 10 à 17 kg : 100 mg/jour, un jour sur deux
    • 18 à 27 kg : 100 mg/ jour
    • 28 à 41 kg : 100 mg/jour, ou 100 mg/jour et 200 mg/jour un jour sur deux
    • 42 à 50 kg : 100 mg/ jour et 200 mg/jour un jour sur deux
  • une surveillance au moyen d'analyses sanguines (numération formule sanguine avec numération plaquettaire, ALT, éventuellement créatinine) est recommandée chez les enfants avant le traitement médicamenteux et toutes les 2 à 4 semaines pendant le traitement.

Tableau clinique

• Exsudats blancs typiques sur la muqueuse buccale, généralement sur la langue, chez les nourrissons âgés de quelques semaines
• Moins fréquente qu'attendu chez les adultes et souvent difficile à diagnostiquer. Il existe également des formes exsudatives et atrophiques de la maladie.

Prise en charge

• Voir l'article Stomatite chez l'enfant ebm00600.

Tableau clinique

• Apparaît en cas de candidose buccale concomitante ou même seule.
• La perte de la dimension verticale de l'occlusion (affaissement de l'occlusion), souvent associée à une prothèse dentaire, creuse le pli cutané dans la commissure de la bouche, le maintient humide et prédispose le sujet à une candidose (image Figure 14).
• Voir aussi l'article Chéilite ebm00154

Prise en charge

• Pommade à base d'azole; parfois, une pommade combinée pour traiter l'eczéma secondaire et l'infection bactérienne pendant 1 à 2 semaines
• La maladie a tendance à récidiver, de sorte que le traitement doit être répété de temps en temps.

Tableau clinique

• Éviter un surdiagnostic : il s'agit souvent d'une macération (intertrigo), d'une dermatite de contact irritante, d'une dermatite séborrhéique (en particulier dans la région anale) ou d'un psoriasis des plis cutanés.
• Apparaît sous les seins, à l'intérieur du nombril, dans les plis inguinaux, entre les fesses et entre les doigts.
• La zone est érythémateuse, sensible et suintante, et il peut y avoir des papules satellites autour de la lésion (image Figure 15).

Prise en charge

• Une pommade combinée contenant un dermocorticoïde d'activité modérée et un antifongique, deux fois par jour pendant 1 à 2 semaines
• Un antifongique par voie orale (fluconazole, itraconazole) est très rarement nécessaire.
• Une candidose récurrente est une indication pour la détermination de la glycémie, et il faut envisager la possibilité d'une immunodéficience.
• Pour éviter les récidives, il est important de réduire les facteurs qui sollicitent la peau (macération sous les plis cutanés, humidité, frottements, etc.).

Tableau clinique

• Il s'agit généralement d'un eczéma de contact irritant des plis de l'ongle (lavage excessif des mains, travail en milieu humide, macération sous des gants de protection), avec éventuellement une infection secondaire mixte : Candida albicans + Staph. aureus.
• Les groupes professionnels à risque comprennent par exemple les traiteurs, les nettoyeurs, le personnel de cuisine et le personnel de santé.
• Dans la paronychie chronique ebm00294, des lignes transversales et une inégalité peuvent être observées sur la plaque de l'ongle.
• Une maladie aiguë n'endommage généralement pas l'ongle de façon permanente.

Prise en charge

• Il est essentiel de protéger les mains et de les maintenir sèches. Des crèmes ou des pommades émollientes doivent être utilisées régulièrement.
• Il est primordial de traiter l'eczéma ebm00294.
• Toute infection à Candida est traitée avec des pommades topiques contenant des azoles et de la natamycine (ou de la nystatine).
• Si nécessaire, une combinaison de dermocorticoïde et de médicament anticandida peut être utilisée de manière topique lors de la phase initiale du traitement.
• Un bain avec un produit antiseptique (tel que la chlorhexidine pendant 10 à 15 minutes) pendant quelques jours peut être utilisé lors de la phase initiale, si nécessaire.

Remarques générales

• Une partie des cas diagnostiqués en tant que balanites candidosiques sont en réalité des dermatites séborrhéiques.
• La maladie est généralement bénigne et peut disparaître spontanément.
• Le surdiagnostic de la candidose entraîne des inquiétudes et des problèmes inutiles pour le conjoint – la partenaire féminine peut avoir des levures même si elle n'a aucun symptôme.

Tableau clinique

• Les symptômes de la balanite comprennent des démangeaisons et des picotements.
• Des érosions érythémateuses et des exsudats blancs peuvent être observés sur les muqueuses.

Prise en charge

• Les pommades topiques contenant des azoles, avec ou sans glucocorticoïdes, conviennent pour le traitement.