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ebm00231
2020/05
2020/12
Guides de pratique clinique
Adapté au contexte français par l’équipe éditoriale
Patients greffés en soins de première ligne
Publication par Duodecim 1/01/2000
Mise à jour par Duodecim 5/09/2018
Contextualisation par ebmfrance 15/09/2021
 15/09/2021
Libre d'accès
Thème : Général ; Urologie, Néphrologie ; Gastro-entérologie
Les adaptations au contexte français sont affichées en bleu et signalées par le pictogramme

  • Ne pas modifier les médicaments immunosuppresseurs (anti-rejet) en soins de première ligne.
  • La médication utilisée en immunosuppression présente des interactions significatives avec d'autres médicaments et il est impératif d'en tenir compte avant de prescrire une nouvelle molécule.
  • En cas de suspicion de rejet aigu, le patient doit être immédiatement dirigé vers un hôpital approprié.
  • Au cours des premiers mois suivant la transplantation, tous les symptômes, même minimes, justifient d'être référés au spécialiste concerné pour des examens complémentaires et un éventuel traitement.
  • On recommande l'antibioprophylaxie, selon les mêmes principes que pour les patients porteurs de valves cardiaques prothétiques, avant toute intervention telle que certaines procédures dentaires.
  • Consultation précoce d'un spécialiste

  • Les organes habituellement transplantés sont les reins, le foie, le cœur, les poumons, la combinaison cœur-poumons et les îlots de Langerhans.
  • Les résultats des greffes d'organes se sont nettement améliorés au fil des années.
  • La plupart des complications surviennent au cours de la première année suivant la transplantation.
  • Si l'organe transplanté fonctionne bien, la prise en charge de nombreux problèmes de santé pourrait être possible en soins de première ligne, après la première année.

  • Un greffé reste habituellement dans l'unité de greffe pendant 1-4 semaines après la chirurgie.
  • Après la sortie de l'hôpital, le contrôle de la santé du patient, du fonctionnement du greffon et de la concentration du traitement immunosuppresseur dans le sang se fait à l'hôpital. Initialement, on effectue les contrôles au moins une fois par semaine pendant un mois, puis toutes les 1–2 semaines pendant 2 mois, puis tous les mois pendant la première année après la transplantation et enfin tous les 2–6 mois.

    ​​​En France, ch​ez le patient transplanté rénal, au delà du 3e mois après la transplantation, la HAS recommande le suivi systématique suivant à chaque consultation de suivi :​

    ​délais depuis la greffe
    		​4 à 6 mois
    		​7 à 12 mois
    		​> 12 mois
    ​fréquence de suivi 
    		​toutes les 2 semaines
    		​mensuel​tous les 1 à 4 mois

    ​Elements du suivi 

    		Examen clinique / anamnèse :
    • pression artérielle (cible < 130/80 mmHg)
    • Poids, IMC
    • surveillance des immunosuppresseurs : effets indésirables, observance thérapeutique

    Bilan biologique :
    • Ionogramme sanguin : NA, K, Cl, Bicarbonates
    • Protidémie
    • Calcémie, phosphatémie (suivi osseux)
    • Bilan hépatique : ASAT ALAT GGT
    • Surveillance de la fonction rénale : créatininémie, DFG
    • Protéinurie des 24h ou rapport protéinurie/créatininurie
    • Concentration sanguine des immunosuppresseurs (si index thérapeutique étroit : ciclosporine, tacrolimus, sirolimis, évérolimus)
    • Glycémie à jeun
    • Bilan lipidique tous les 6 mois.
    • Hémogramme (suivi de la polyglobulie, anémie)

    Bandelette urinaire (si positive : ECBU)

    Pour le reste du suivi spécifique et les situations particulières chez le transplanté rénal, voir la synthèse de la recommandation de la HAS.

    Pour les autres greffes d'organes, se référer au centre de transplant pour le suivi.​

Niveau de preuves

Niveau de preuves

Ciclosporine et tacrolimus

Tableau 1. Principales interactions médicamenteuses avec la ciclosporine et le tacrolimus
La concentration de la ciclosporine et du tacrolimus est
accrue par :réduite par :
Le fluconazolePhénytoïne
L'itraconazoleCarbamazépine
Le kétoconazoleLes barbituriques
L'érythromycineRifampicine
La clarithromycine
Diltiazem
Vérapamil
L'éthinylestradiol
La néphrotoxicité de la ciclosporine et du tacrolimus est accrue par :
L'amphotéricine B
Les aminosides
AINS
Les diurétiques

Niveau de preuves

L'acide mycophénolique

  • L'inhibition de l'activité lymphocytaire
  • Dose : mycophénolate mofétil 1–2 g/jour, acide mycophénolique 720–1 440 mg/jour
  • Non néphrotoxique
  • Les effets indésirables sont les troubles gastro-intestinaux, la diarrhée, l'hépatopathie et l'aplasie médullaire
  • Possibilité de surveiller la concentration dans le sang.

Azathioprine

  • Une alternative à l'acide mycophénolique
  • La dose habituelle est de 75–150 mg/jour. Il peut s'avérer nécessaire de réduire la dose en raison des effets indésirables (aplasie, hépatotoxicité).

Niveau de preuves

  • La ciclosporine et le tacrolimus en particulier ont des interactions significatives (tableau 1).
  • Avant de prescrire tout nouveau médicament, il est impératif de vérifier les interactions possibles avec le traitement immunosuppresseur.
  • Le jus de pamplemousse augmente les concentrations de la ciclosporine et du tacrolimus ; il est donc à éviter.
  • L'hypericum (millepertuis) peut diminuer la concentration de la ciclosporine, entre autres, et doit être utilisé avec prudence.
  • Si possible, les médicaments antifongiques et antibiotiques de type macrolides sont à proscrire.
  • L'allopurinol inhibe le métabolisme de l'azathioprine et les deux médicaments ne doivent pas être pris ensemble.
Tableau 2. Exemples de médicaments sûrs pour les patients greffés
1) Prendre en compte tout éventuel déficit de la fonction rénale
Médication antibiotiquePénicillines
Céphalosporines1)
Sulfamides1)
Triméthoprime1)
Fluoroquinolones1)
Métronidazole
Clindamycine
Aciclovir1)
Médicaments cardiovasculaires1)Bêta-bloquants
Inhibiteurs des canaux calciques
Inhibiteurs de l'ECA (IEC)1) et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine-II (ARA II)1)
AntalgiquesTramadol1)
Paracétamol, sauf chez les patients greffés du foie
Médicaments psychotropesIls sont habituellement sûrs.

  • Les médicaments immunosuppresseurs prédisposent le patient aux infections bactériennes et virales (cytomégalovirus, virus Herpes simplex, virus Epstein-Barr, polyomavirus
    ​ou encore le parvovirus B19, le papillomavirus, le virus humain de l'herpès type 8 (HHV8), le virus varicelle zona (VZV), l'hépatite B, C, et le VIH.
    ), ainsi qu’aux infections opportunistes (Pneumocystis jirovecii, listéria, champignons).
  • Le risque d'infection est maximal pendant les premiers mois suivant la transplantation.
  • L'immunosuppression peut masquer les signes d'infection.
  • Après une greffe d'organe, le receveur reçoit souvent du valganciclovir ou de l'aciclovir à titre prophylactique pendant 3–12 mois contre le cytomégalovirus (CMV) et les infections à herpès A
    Prophylaxis with antiviral medications reduces cytomegalovirus (CMV) disease and CMV-associated mortality in solid organ transplant recipients.
    . La durée et le choix du médicament dépendent de l'organe transplanté et du statut en anticorps anti-CMV du receveur.
  • Aussi bien les infections herpétiques que l'infection à CMV peuvent récidiver, en particulier pendant la première année suivant la transplantation.
  • Le traitement de première intention de l'infection à CMV est soit le valganciclovir par voie orale
    ​Pas d'AMM du valganciclovir per os en France pour cette indication (indication en traitement prophylactique des patients transplantés CMV négatifs avec donneur CMV positif).​
    , soit le ganciclovir par voie intraveineuse, et l’aciclovir ou le valaciclovir, en cas d'infection à herpès.
  • Le polyomavirus BK peut provoquer une néphropathie à polyomavirus lors d'une greffe de rein. Son traitement consiste à réduire le traitement immunosuppresseur.
  • La prophylaxie contre la pneumopathie à Pneumocystis jirovecii chez les greffés du (des) poumon(s) consiste en une inhalation de co-trimoxazole ou de pentamidine à vie ; chez les autres greffés, la prophylaxie dure 6 mois.
  • Au cours de la première année suivant la transplantation, toutes les infections nécessitent une prise en charge par un spécialiste.
  • Lorsque plus d'un an s'est écoulé depuis la transplantation et que la fonction de l'organe transplanté est stable, le traitement des infections bénignes (infection des voies urinaires non fébriles, infection des voies respiratoires supérieures, sinusite maxillaire) est possible en soins de première ligne selon les mêmes principes que la population générale.
  • Une pneumopathie, une infection fébrile des voies urinaires ou de la peau doivent toujours faire l’objet d’une prise en charge par un spécialiste.
  • Même pendant les épisodes infectieux, les médicaments immunosuppresseurs ne doivent pas être réduits en soins de première ligne sans consulter un médecin expérimenté sur le traitement des receveurs d'organes.

  • Une bonne hygiène dentaire est particulièrement importante chez les greffés afin d'éviter toute infection.
  • La ciclosporine provoque une hyperplasie gingivale exacerbée par les inhibiteurs calciques utilisés pour traiter l'hypertension.
  • L' antibioprophylaxie
    ​​​​Il existe une recommandation destinée aux chirurgiens-dentistes sur les indications à une antibioprophylaxie : prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire.​​
     est recommandée selon les mêmes principes que pour les patients porteurs de valves cardiaques prothétiques, avant toute procédure impliquant un risque de bactériémie

    Guide de pratique clinique

    Prévention de l'endocardite bactérienne

    .

  • Les voyages à l'étranger ne sont pas recommandés au cours des six premiers mois suivant la transplantation
    Se rapprocher du centre de transplantation pour connaître le délai minimal à respecter après une transplantation avant de voyager à nouveau à l'étranger.
    .
  • Après cela, il n'y a aucune raison de ne pas voyager, mais une attention particulière doit être accordée à l'hygiène et à la protection contre le soleil.
  • Le centre spécialisé traitant le patient fournira les informations utiles sur la vaccination.

​​Pour la recommandation vaccinale des personnes transplantées en France, voir sur vaccination-info-service.fr​.

Vaccination recommandée

  • À réaliser au moment d'envisager la greffe ou au plus tard lorsque le receveur est inscrit sur la liste de transplantation
  • Elle est possible aussi chez le patient ayant subi une transplantation.
    • Vaccin antigrippal une fois par an avant la saison épidémique
    • Vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque
    • Vaccin contre l'Haemophilus influenzae de type b (Hib)
    • Vaccin contre le méningocoque chez les patients de moins de 25 ans et chez les patients splénectomisés ou dont la rate n'est pas fonctionnelle
    • Vaccins antidiphtériques et antitétaniques si le dernier rappel a été administré il y a plus de 5 ans
    • Le vaccin combiné contre les hépatites A et B est recommandé pour tous les patients inscrits sur une liste en vue d'une transplantation si le patient n'a pas été vacciné contre l'hépatite B. Si le patient a déjà été vacciné contre l'hépatite B, seul le vaccin contre l'hépatite A est administré.

Vaccination contre-indiquée

  • Les vaccins vivants atténués ne doivent pas être administrés aux personnes greffées.
    • Vaccin contre la tuberculose (BCG)
    • Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR)
    • Vaccin contre le zona
    • Vaccin antipoliomyélitique oral ; il ne doit pas non plus être donné aux membres de la famille d'un receveur de greffe d'organe
    • Vaccin antivariolique
    • Vaccin contre la fièvre jaune
    • Vaccin oral contre la fièvre typhoïde
    • Vaccin antirotavirus

Vaccinations au cas par cas

  • Vaccin inactivé contre le choléra
  • Vaccin antipoliomyélitique inactivé
  • Vaccin antirabique inactivé
  • Vaccin inactivé contre la fièvre typhoïde
  • Vaccin inactivé contre l'encéphalite à tiques
  • Vaccin inactivé contre l'encéphalite japonaise
  • Vaccin contre la varicelle, si le patient n'a pas eu la varicelle et que les anticorps sont négatifs. À réaliser suffisamment tôt (au moins 6–8 semaines) avant la transplantation.
  • Vaccin contre le papillomavirus pour les personnes de moins de 26 ans
  • Voir également

    Guide de pratique clinique

    Vaccinations

Transplantation rénale

Niveau de preuves
  • Les indications les plus courantes sont la néphropathie diabétique, les glomérulopathies chroniques, la polykystose rénale et la néphroangiosclérose.
  • La majorité des greffes proviennent de patients anonymes en mort cérébrale. La transplantation de donneurs vivants est encouragée.
  • Rejet
    • Le seul indicateur est généralement l'augmentation asymptomatique de la concentration plasmatique en créatinine
      Dans ce cas, référer le patient au centre de transplantation.
      .
    • Le diagnostic repose sur le tableau clinique et les résultats histologiques d'une biopsie du greffon.
    • Le traitement aigu comprend généralement des glucocorticoïdes en i.v. à forte dose.
    • Envisager la possibilité d'augmenter la dose d'entretien des médicaments immunosuppresseurs.
  • L 'infection la plus fréquente chez les greffés rénaux est l'infection des voies urinaires
    Dans ce cas, prendre contact avec le centre de transplantation pour la conduite à tenir.

    Guide de pratique clinique

    Infections urinaires

    .
    • La bactériurie asymptomatique est fréquente. Envisager un traitement si moins de 3 mois se sont écoulés depuis la transplantation.
    • La période de traitement de la cystite est de 1–2 semaines chez la femme et de 2–3 semaines chez l'homme.
    • Le traitement initial de la pyélonéphrite aiguë consiste à administrer des antibiotiques par voie intraveineuse. Poursuivre le traitement pendant 3 semaines afin d’éviter les rechutes.
  • La cicatrisation chronique de la greffe est, pour une raison inconnue, la principale cause d'échec de la greffe rénale. Elle implique le rejet chronique, la toxicité des inhibiteurs de la calcineurine, l'athérosclérose et les infections (y compris celles causées par le CMV et le polyomavirus).
  • La maladie rénale, par exemple la hyalinose segmentaire focale, peut récidiver dans le rein greffé. Une glomérulopathie de novo peut également se développer dans la greffe.
  • L'immunosuppression augmente le risque de tumeurs malignes. Certaines infections virales survenant après la greffe sont également associées au développement de cancers. Le cancer de la peau est la pathologie maligne la plus commune.
  • Rentabilité de la transplantation rénale
    • Du point de vue coût de la santé, la transplantation rénale est très économique. Une étude finlandaise a démontré que la transplantation est rentabilisée avant la fin de la deuxième année.
    • Statistiquement, on peut s'attendre à ce qu'environ la moitié des reins transplantés fonctionnant toujours 12 mois après la transplantation, fonctionneront encore 20 ans après.

Transplantation hépatique

  • Les maladies hépatiques chroniques les plus fréquentes qui conduisent à une transplantation sont la cirrhose biliaire primitive

    Guide de pratique clinique

    Cholangite biliaire primitive

     et la cholangite sclérosante primitive

    Guide de pratique clinique

    Cholangite sclérosante primitive

    . On réalise de plus en plus d'interventions de greffe pour une cirrhose alcoolique du foie

    Guide de pratique clinique

    Cirrhose du foie

    .
  • Dans 20 % des cas, la cause de la transplantation hépatique est une insuffisance hépatique aiguë dans un foie précédemment en bonne santé (étiologie inconnue, médicaments, substances toxiques, troubles circulatoires).
  • L'augmentation des transaminases est souvent le seul signe d'échec de la greffe.
  • Chez les greffés hépatiques, la cause de décès la plus fréquente est l'infection. Les infections les plus graves sont généralement diagnostiquées à l'hôpital peu de temps après la transplantation.

Transplantation cardiaque et pulmonaire

Niveau de preuves
  • Indications les plus courantes
  • Suspecter le rejet d'une greffe cardiaque en présence de fièvre inexpliquée, d'hypotension, de fatigue ou de dyspnée. Le rejet d'une transplantation pulmonaire peut également se manifester par une aggravation des mesures à domicile du VEMS (volume expiratoire maximal en une seconde) et du DEP (débit expiratoire de pointe).
  • Les infections sont la principale cause de morbidité et de mortalité en phase initiale.
  • La principale cause de décès 5 ans après la transplantation est due à un rejet chronique, qui se manifeste par un petit blocage des voies respiratoires dans le poumon greffé ou par une occlusion de l'artère coronaire dans le cœur greffé.

Transplantation d'organes chez l'enfant

  • La responsabilité du traitement revient au médecin spécialisé dans la transplantation d’organes en pédiatrie.
  • Au cours des premiers mois suivant la transplantation, la principale cause de morbidité et de mortalité est l’infection.
  • Après les premiers mois, les infections bactériennes ne sont pas très fréquentes chez l'enfant, à l'exception des infections urinaires chez ceux qui ont bénéficié d'une greffe de rein.

  • En cas de suspicion de rejet aigu, le patient doit être immédiatement dirigé vers un hôpital approprié.
  • Si la compliance au traitement est mise en doute, la consultation du personnel spécialisé est impérative.
  • Au cours des premiers mois suivant la transplantation, tous les symptômes, même minimes, justifient d'être référés au spécialiste concerné pour des examens complémentaires et un éventuel traitement.
  • Après la première année suivant la transplantation, la prise en charge de nombreux problèmes est possible en soins de première ligne, mais il est impératif de consulter les centres spécialisés en cas de doute.

    ​Selon la HAS, chez le patient transplanté rénal, les circonstances suivantes justifient un recours au centre de transplantation référent :

    ​Signes cliniques
    		Signes biologiques
    • Fièvre non expliquée par une pathologie infectieuse banale ou non rapidement résolutive (48-72 h)
    • Tension ou douleur du transplant
    • Hématurie macroscopique
    • Oligurie, anurie
    • ​Élévation de la créatininémie ≥ 20 % par rapport à sa valeur la plus basse après transplantation
    • Anémie, leucopénie ou thrombopénie significatives
    • Augmentation significative de la protéinurie
    ​Changements thérapeutiques
    		​Autres circonstan​ces
    • ​Événement justifiant une modification majeure du traitement immunosuppresseur (vomissements empêchant la prise, suspicion d’événement indésirable grave…)
    • Reprise d’un traitement par épuration extrarénale ou proposition de réinscription en liste d’attente
    • Inclusion du patient dans un essai thérapeutique
    • ​Patient non observant (traitement, consultations)
    • Indication d’une ponction-biopsie rénale
    • Hospitalisation quelle qu’en soit la cause
    • Projet de grossesse ou grossesse
    • Diabète
    • Toute pathologie sévère, notamment cancéreuse
    • Décès du patient

  • La principale cause d’échec de la greffe après la première année suivant la transplantation est le rejet chronique/la cicatrisation chronique de la greffe. Dans de nombreux cas, la greffe fonctionnelle est perdue lorsque le patient décède prématurément de maladie cardiovasculaire, d'une tumeur maligne ou d'une infection, dont la prévalence est supérieure chez les receveurs d'organes que dans la population générale.
  • Une attention particulière doit être accordée aux facteurs de risque d'artériosclérose.
  • Le tabagisme est particulièrement nocif pour tous les receveurs d'organes.
  • La consommation d'alcool est strictement interdite après une greffe du foie et à consommer avec modération chez les receveurs d'autres organes.
  • Une grossesse est possible 1–2 ans après la transplantation
    ​Grossesse envisageable à distance de la transplantation selon l'état clinique de la patiente, après discussion et préparation avec le centre de transplantation.
    , à condition que l'organe transplanté fonctionne bien. Toute grossesse nécessite une planification minutieuse.
  • Le succès de la prise en charge future repose sur la parfaite coopération entre le médecin de première ligne et le spécialiste.

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Auteurs : Heiro, Maija; Helanterä, Ilkka
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