Causes bénignes

• Tumeurs bénignes de la tête et du cou 
• Hypertrophie des amygdales, ostéophyte de la colonne cervicale 
• Œsophagite et sténose causées par un reflux gastro-œsophagien (RGO)
• Spasme du sphincter supérieur de l’œsophage
• Tumeur, hyperplasie de la thyroïde 
• Diverticule de l'œsophage 
• Anneaux œsophagiens congénitaux 
• Sténose œsophagienne cicatricielle résultant d’une lésion corrosive 
• Troubles de la motilité de l’œsophage (achalasie, spasmes diffus ou œsophage casse-noisettes) 
  • La cause la plus fréquente de dilatation œsophagienne est l’achalasie (trouble de l’ouverture du sphincter inférieur de l'œsophage associé à un trouble de la motilité du corps de l'œsophage).
• Maladies systémiques qui altèrent la motilité œsophagienne (sclérodermie)
• Hernie diaphragmatique importante

Causes malignes

• Cancer de la tête et du cou

  Guide de pratique clinique

  Cancers de la tête et du cou

   
• Cancer œsophagien 
• Cancer du cardia 
• Tout autre cancer intrathoracique (cancer du poumon ou de la plèvre).

Facteurs de risque

• Les facteurs de risque du carcinome épidermoïde œsophagien sont le tabagisme et l’alcool, surtout si leur consommation est combinée et excessive.
• Les facteurs de risque les plus importants d’adénocarcinome sont le RGO sévère durant plusieurs années et l'œsophage de Barrett.

Causes neurologiques

• Infarctus cérébral ou hémorragie cérébrale

  Guide de pratique clinique

  Infarctus cérébral (AVC ischémique)

  Guide de pratique clinique

  Hémorragie intracérébrale

• Démence vasculaire

  Guide de pratique clinique

  Déficience cognitive vasculaire

• Maladie d’Alzheimer de stade avancé

  Guide de pratique clinique

  Maladie d’Alzheimer

• Maladie de Parkinson

  Guide de pratique clinique

  Maladie de Parkinson

• Sclérose en plaques

  Guide de pratique clinique

  Sclérose en plaques (SEP)

• Maladies musculaires

  Guide de pratique clinique

  Myopathies héréditaires

• Myasthénie grave

  Guide de pratique clinique

  Myasthénie auto-immune

• Sclérose latérale amyotrophique (SLA)

  Guide de pratique clinique

  Sclérose latérale amyotrophique (SLA)

Anamnèse

Dysphagie aiguë

• Une douleur intense, de la fièvre et des signes de choc peuvent suggérer une perforation de l’œsophage, qui est une urgence vitale (20 à 50 % de mortalité).
• Une douleur vive de l’épigastre ou une douleur thoracique peuvent suggérer une hernie diaphragmatique étranglée.
• Dysphagie aiguë associée à des signes d’infection : pharyngite ou abcès pharyngé

  Guide de pratique clinique

  Maux de gorge et angine

  . Toujours garder à l’esprit la possibilité d’une épiglottite lorsque le patient présente de la fièvre et une aggravation de son état général

  Guide de pratique clinique

  Épiglottite et supraglottite chez l’adulte

  .
• Si un corps étranger ou un morceau de nourriture s'est logé dans l’œsophage, déterminer la cause du blocage.
• Lorsqu’elle est associée à des symptômes neurologiques, la dysphagie peut suggérer une ischémie vertébro-basilaire. Parmi les autres symptômes de troubles de la circulation postérieure, citons l'hémiparésie et les troubles sensoriels unilatéraux, les vertiges, la difficulté à parler et la diplopie.

Dysphagie qui dure depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois

• Une dysphagie qui se développe lentement sur quelques semaines ou quelques mois et associée à une perte de poids est fortement suggestive d’une tumeur chez la personne âgée et peut suggérer une achalasie ou une sténose liée à une maladie du reflux chez la personne plus jeune.
• Une douleur intense de courte durée associée au passage d’un morceau de nourriture est évocatrice du développement d’une sténose œsophagienne (maligne ou bénigne).
• Si la dysphagie est l'unique symptôme présent, envisager aussi l’éventualité d’une sclérose latérale amyotrophique ; d’autres signes neurologiques conduiront au diagnostic de ces maladies.

Dysphagie chronique qui dure depuis plusieurs années

• La dysphagie intermittente qui dure depuis plus d’un an est évocatrice d’un trouble fonctionnel de l’œsophage. Le plus fréquent d’entre eux est l’achalasie.
• Les symptômes intermittents qui ne semblent pas être liés à la consistance des aliments avalés peuvent indiquer un problème psychogène (par ex. l’anorexie, voir

  Guide de pratique clinique

  Troubles des conduites alimentaires chez l'enfant et l'adolescent

  ).
• Peut s'associer aux maladies neurologiques avancées.

Examens en soins de première ligne

Examens ORL et de chirurgie gastrique

• La naso-laryngoscopie réalisée sous anesthésie locale à l’aide d’une caméra à fibre optique souple est un examen important. L'évaluation endoscopique de la déglutition (EEFO) peut également être effectuée par un ORL/phoniatre. Pendant l’examen, on utilise un endoscope flexible pour observer la progression de liquides de différentes consistances dans la bouche et le pharynx.
• L'endoscopie de l’hypopharynx et de la partie supérieure de l’œsophage sous anesthésie générale à l’aide d’un endoscope rigide est l'examen de choix, du moins chez les patients dont les symptômes de dysphagie sont localisés autour de l’hypopharynx et lorsque les symptômes et autres résultats laissent fortement présager une tumeur maligne.
• Dans les cas où il n’est pas possible de parvenir à un diagnostic grâce à l’endoscopie, un examen en double contraste de l’œsophage est recommandé (la vidéo-fluorographie utilise un fluoroscope pour observer la progression de la substance barytée ingérée depuis la cavité buccale jusqu’à l’estomac).
• Si on soupçonne que la cause de la dysphagie se trouve dans l’œsophage, une œsophagoscopie est nécessaire.
• Si les symptômes de sensation de boule dans la gorge persistent, le patient doit consulter un ORL. Voir aussi pharyngite chronique

  Guide de pratique clinique

  .
  • Radiographie de l’hypopharynx et de l’œsophage
  • Si nécessaire, réaliser une hypopharyngo-œsophagoscopie sous anesthésie générale à l’aide d’un endoscope rigide.
  • Échographie du cou
• Indications de l’examen radiographique de l’œsophage et de l’estomac :
  • L'évaluation de la dilatation œsophagienne n'est possible de façon fiable que grâce à un examen radiographique.
  • L'examen radiographique est plus fiable que l'endoscopie pour évaluer la taille et la localisation des diverticules œsophagiens.
  • Également utile pour évaluer la taille et le type d’hernie diaphragmatique.
• Manométrie
  • Mesure manométrique de la pression œsophagienne utilisée pour analyser la fonction motrice du corps de l’œsophage, ainsi que celle des sphincters supérieur et inférieur de l'œsophage. Cet examen est indiqué lorsqu’on suspecte un trouble fonctionnel ou lorsqu’une intervention chirurgicale est prévue pour un RGO.
• Surveillance du pH œsophagien pendant 24 heures
  • Permet de démontrer l’existence d’un reflux acide dans l’œsophage.
  • En cas de sténose œsophagienne d’origine inconnue (aucun antécédent de symptômes typiques de reflux ou de lésion corrosive), on peut déterminer le degré de reflux après dilatation de la sténose par une surveillance du pH œsophagien.

Examens neurologiques

• Si l'on soupçonne une dysphagie d'origine neurologique, le patient a besoin de l'expertise d'un neurologue. Le choix des examens se fait en fonction des autres symptômes neurologiques présents et de l’examen physique.
• S’il existe des raisons de suspecter une origine centrale, l'IRM cérébrale est indiquée. Elle pourrait révéler la cause d’une paralysie bulbaire ou pseudo-bulbaire.
• Le diagnostic de SLA et de myasthénie grave se fait principalement par électromyogramme (EMG).
• En cas de suspicion d'une maladie musculaire, il pourrait s'avérer nécessaire de compléter l'EMG par d'autres examens spécialisés, comme l'IRM musculaire et la biopsie musculaire.

Sténose œsophagienne

• La dilatation endoscopique est le traitement de choix.
• Si la sténose est causée par un RGO

  Guide de pratique clinique

  Maladie du reflux gastro-œsophagien

  , la prévention du reflux acide est principalement assurée par le recours aux médicaments ou si nécessaire, par chirurgie anti-reflux.
• Il est possible de répéter la dilatation œsophagienne si nécessaire.

Carcinome

• Si la tumeur n’adhère pas aux structures thoraciques adjacentes (trachée, aorte, médiastin) ou n’a pas métastasé, le traitement de première ligne est la résection, seule ou combinée à la chimiothérapie et éventuellement à la radiothérapie. L’œsophage réséqué est remplacé par un tube reconstruit à partir de l’estomac ou de l’intestin.
• Dans les autres cas, le traitement est palliatif. Le traitement vise à maintenir la perméabilité de l’œsophage pour permettre l'alimentation. L’insertion d’un stent œsophagien est l’approche la plus couramment utilisée.

Troubles de la fonction motrice œsophagienne

• Les interventions qui améliorent la capacité du patient à manger en cas d'achalasie sont la dilatation endoscopique par ballonnet du sphincter inférieur de l'œsophage et l'incision chirurgicale de ses muscles (myotomie de Heller). La chirurgie est recommandée pour les patients plus jeunes, pour les autres, on recommande la dilatation par ballonnet.
• Les spasmes œsophagiens diffus et l’œsophage casse-noisettes se traitent par inhibiteurs calciques, comme la nifédipine. Si les symptômes sont graves, il est également possible d’inciser la couche musculaire de l’œsophage.

Diverticule œsophagien

• Si le diverticule est symptomatique (dysphagie ou régurgitation), la résection chirurgicale est indiquée.

Maladies neurologiques

• Voir les articles se rapportant à chaque maladie (liens ci-dessus).

Suspicion de sensation de boule dans la gorge

• Rassurer le patient sur l’origine fonctionnelle du trouble.
• Anti-acides ou inhibiteurs de la pompe à protons