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2024/02
2024/07
Guides de pratique clinique
Adapté au contexte français par l’équipe éditoriale
Zona (herpès zoster)
Publication par Duodecim 1/01/2000
Mise à jour par Duodecim 8/01/2024
Contextualisation par ebmfrance 18/12/2024
 18/12/2024
Libre d'accès
Thème : Dermatologie ; Infectiologie
Les adaptations au contexte français sont affichées en bleu et signalées par le pictogramme

  • Le diagnostic repose généralement sur le tableau clinique.
  • Envisager les médicaments antiviraux au cas par cas, en particulier si l'éruption cutanée date de moins de 3 jours.
  • Toujours administrer un médicament antiviral chez les patients immunodéficients, si la maladie se situe dans la zone du nerf trijumeau, si le patient est plus âgé ( plus de 60 ans
    Plus de 50 ans (CMIT 2023)​
    ) ou si le tableau clinique est sévère.
  • Prendre soin d'assurer un traitement antalgique efficace contre la douleur aiguë du zona et contre une névralgie post-zostérienne.

  • Le zona, aussi connu sous le nom de herpes zoster, est causé par le virus varicelle-zona (VZV) qui reste dans les ganglions paravertébraux après une infection de type varicelle.
    • Le zona représente la réactivation du virus.
    • Même les personnes vaccinées contre la varicelle peuvent développer un zona.

  • Érythème clairement défini, généralement confiné à un côté de la ligne médiane dans la zone d'un seul dermatome, avec des vésicules en formation linéaire.
  • Un tableau clinique plus étendu, apparaissant dans plusieurs dermatomes, est également possible.
  • Apparaît généralement sur le tronc (en particulier dans les dermatomes T1–L2) et sur le visage (dermatomes V1–V3) ; plus rarement aux extrémités et dans la région génitale (illustrations Figure
    1
     Figure
    2
     Figure
    3
     Figure
    4
    ).
  • En 1–2 semaines, les vésicules se transforment en pustules avec croûtes et ulcérations.
  • Des symptômes généraux légers peuvent survenir, notamment fièvre, maux de tête, malaise et fatigue.
  • Douleur aiguë du zona
    • La douleur cutanée locale peut être constante ou périodique.
    • Une douleur lancinante (dysesthésie) ou une sensibilité au toucher (allodynie, hyperalgésie) peut commencer plusieurs (2–3) jours avant l’apparition de l'éruption cutanée.
  • Penser au zona dans le diagnostic différentiel des douleurs thoraciques, abdominales et dorsales ; toujours vérifier la peau des patients se plaignant de douleur (illustration Figure
    5
    ).
  • Penser à la possibilité de l'immunodépression​, en particulier chez les patients atteints de zona sévère ou d'une maladie qui se propage au-delà des limites d'un dermatome.
  • Très rarement, les patients peuvent ressentir uniquement des douleurs sans éruption cutanée (Zona sans éruption vésiculaire).
  • L'éruption cutanée guérit généralement en 2–4 semaines environ, mais des cicatrices peuvent subsister.
  • Contrairement à l’herpès simplex

    Guide de pratique clinique

    Infection cutanée à herpes simplex

    , l'herpès zoster récidive rarement.

  • Un patient atteint de zona est moins susceptible de transmettre le virus qu’un patient atteint de varicelle.
  • Il est recommandé d'éviter tout contact notamment avec les personnes appartenant à des groupes à haut risque et qui n'ont jamais déclaré la varicelle ou n'ont pas été vaccinées contre la varicelle.
    • Jeunes enfants
    • Les femmes enceintes
    • États d'immunodéficience (par exemple, médicaments immunosuppresseurs, patients atteints de cancer et transplantés)
  • La contagiosité du zona cesse généralement lorsque les lésions cutanées forment des croûtes (environ 1 à 2 semaines après l’apparition des symptômes).

  • Névralgie post-zostérienne
    • Douleur persistante après la guérison de l'éruption cutanée (disparaît généralement dans les 6 à 12 mois mais peut dans certains cas persister pendant des années)
    • Les personnes de plus de 70 ans représentent un groupe à risque particulier.
  • Complications oculaires si le nerf ophtalmique est affecté
    • Kératite, ulcération cornéenne et uvéite antérieure, par exemple
    • Le ou les yeux sont probablement également affectés en présence d'une éruption cutanée le long du nez (dermatome du nerf nasociliaire; illustration Figure
      6
      ).
    • Peut entraîner des problèmes oculaires permanents.
    • Indications absolues de consultation urgente d'un ophtalmologue : l'œil est clairement rouge, la sensation de la cornée est altérée lorsqu'on la teste avec un bout d'ouate ou l'acuité visuelle est réduite.
    • La consultation d'un spécialiste ne doit pas retarder le début du traitement antiviral.
  • Autres complications
    • Infection bactérienne secondaire (cellulite)
    • Paralysie du nerf périphérique (par ex., paralysie faciale chez les patients atteints du syndrome de Ramsay Hunt (herpès zoster de l’oreille)

      Guide de pratique clinique

      Paralysie faciale périphérique

      )
    • Lésions nerveuses permanentes
    • Zona disséminé
    • Encéphalite (généralement chez les patients immunodéficients)

  • Le diagnostic repose généralement sur le tableau clinique.
  • Dans les cas peu clairs, le virus doit être détecté sur la peau ou sur la muqueuse (détection d’acides nucléiques).
  • Pour le diagnostic différentiel (impétigo

    Guide de pratique clinique

    Impétigo et autres pyodermites

    , cellulite

    Guide de pratique clinique

    Érysipèle et cellulite

    ), une culture bactérienne à partir de plaies cutanées peut s'avérer nécessaire.
  • Le zona non compliqué n'élève généralement pas les marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes) contrairement à l'érysipèle ou à la cellulite ; chez les patients atteints de zona, les taux de CRP restent généralement inférieurs à 20–30 mg/l.

  • Infection à herpès simplex
    • Si le patient a de la fièvre et si l'éruption cutanée ne se situe pas dans un ou deux dermatomes sur un côté du corps, la cause peut être une primo-infection à Herpes simplex.
    • Les éruptions vésiculaires récurrentes qui ressemblent au zona sont très probablement dues à Herpes simplex.
  • Eczémas aigus

    Guide de pratique clinique

    Dermatite de contact allergique

     (eczéma de contact allergique aigu, notamment) : les principaux symptômes sont prurit, érythème et cloques, pas de fièvre
  • Impétigo

    Guide de pratique clinique

    Impétigo et autres pyodermites

     : généralement peu de symptômes, peuvent être asymétriques, érosions cutanées en plaques recouvertes d'une croûte jaune
  • Érysipèle

    Guide de pratique clinique

    Érysipèle et cellulite

     : érythème chaud et clairement défini, éventuellement avec des cloques, généralement de la fièvre, pas tellement douloureux, ne suivant pas les limites des dermatomes
  • Cellulite

    Guide de pratique clinique

    Érysipèle et cellulite

     et infections graves des tissus mous

    Guide de pratique clinique

    Infections graves de la peau et des tissus mous

     : érythème et cloques, plaques nécrotiques foncées et bleuâtres, ulcères, malaise, fièvre

  • Le traitement débuté tôt (dans les 3 jours suivant l'apparition de l'éruption cutanée) raccourcit la durée de la maladie et peut prévenir les complications (en particulier les complications oculaires et les névralgies) D↑
    Oral acyclovir might possibly reduce the incidence of postherpetic neuralgia but the evidence is insufficient. Valaciclovir and famciclovir may be better than aciclovir in reducing herpes-zoster-associated pain.
    .
  • Envisager les médicaments antiviraux au cas par cas, en particulier si moins de 3 jours se sont écoulés depuis l'apparition de l'éruption cutanée.
  • Toujours instaurer le traitement antiviral (y compris plus tard, au cours de la maladie)
    • chez les patients immunodéprimés (maladie systémique sévère, diabète mal contrôlé, cancer, immunosuppression primaire, infection par le VIH ou patient sous immunosuppresseurs, tels que les glucocorticoïdes oraux)
    • chez les patients atteints de zona du trijumeau (garder à l'esprit les complications oculaires !)
    • chez les personnes âgées ( plus de 60 ans
      Plus de 50 ans (CMIT 2023)​​
      )
    • chez les patients atteints d'une maladie sévère et douloureuse.

Médicaments antiviraux

MédicamentDose standard, généralement pendant 7 joursRemarque
Valaciclovir
AMM dans cette indication pour les plus de 12 ans (BDPM)
1 g 3 fois par jour Prise moins fréquente, plus cher
Traitement remboursé en France (BDPM)
Aciclovir
AMM pour prévention des complications oculaires du zona ophtalmique chez l’adulte (BDPM)
800 mg 5 fois par jour Abordable financièrement
​Traitement remboursé en France (BDPM)
Famciclovir
AMM dans cette indication pour les adultes seulement (BDPM)​
 250 mg 3 fois par jour ou 500 mg deux fois par jour
500 mg 3 fois par jour (BDPM)
 D'usage moins fréquent, le plus cher
Traitement remboursé en France (BDPM)
  • NB : ajustement posologique chez les patients présentant divers degrés d'insuffisance rénale
  • Pour les patients présentant une immunodéficience, des complications oculaires ou une réponse lente au traitement, il pourrait s'avérer nécessaire de prolonger la durée du traitement antiviral de 2 à 3 semaines, par exemple.
  • Pour les patients immunodéficients et dont l'évolution de la maladie est sévère, une hospitalisation et un traitement à l'aciclovir en i.v. (10 mg/kg 3 fois par jour) peuvent s'avérer nécessaires.

Traitement topique

  • Les onguents antiviraux ne jouent aucun rôle dans le traitement du zona.
  • Les traitements topiques tels que les compresses humides et la pâte de zinc, par exemple, peuvent atténuer les symptômes dans la phase initiale.
  • On utilise aussi les crèmes antiseptiques et antibiotiques (pour prévenir les infections bactériennes secondaires).

Niveau de preuves

Douleur aiguë du zona

  • Généralement le paracétamol et/ou les AINS
    ​Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont une balance bénéfices-risques défavorable dans cette situation (Prescrire 2023 - sur abonnement)
     à un dosage suffisant.
    • Le paracétamol est l’alternative la plus sûre chez l‘enfant et la personne âgée.
  • On peut ajouter un opioïde léger (codéine, tramadol) au schéma de médication, si nécessaire.
  • Un traitement topique peut s'avérer utile : une pommade ou une pâte de zinc, un gel rafraîchissant.
  • En cas de réponse limitée au traitement de la douleur aiguë du zona, on utilise aussi la médication destinée à la névralgie post-zostérienne (tels que l’amitriptyline ou la prégabaline, voir ci-dessous) pour traiter la douleur aiguë prolongée et prévenir une éventuelle névralgie.

Névralgie post-zostérienne

  • Voir aussi l’article sur la douleur chronique

    Guide de pratique clinique

    Douleur chronique

    .
  • Antidépresseurs tricycliques
  • Médicaments antiépileptiques
    • La prégabaline et la gabapentine sont des médicaments de première intention chez les patients présentant des contre-indications aux antidépresseurs tricycliques. Ceux-ci peuvent cependant être fortement sédatifs.
    • Prégabaline
      Prescription sur ordonnance sécurisée pour une durée de 6 mois maximum (ANSM 2021)​
      , en commençant par 75 mg deux fois par jour et si nécessaire, augmenter après 1–2 semaines jusqu’à 150 mg deux fois par jour et ensuite, si nécessaire, jusqu’à la dose de 300 mg deux fois par jour.
    • Gabapentine A↑
      Gabapentin at doses of 1200 mg or more is reasonably effective for some people with painful neuropathic pain conditions.
      , en commençant par 300 mg le soir et augmenter par paliers de 300 mg à des intervalles de 1 à 3 jours jusqu’à 3 600 mg par jour, si nécessaire La dose quotidienne doit être prise en 3 doses fractionnées.
  • Les IRSN duloxétine
    Pas d'AMM dans cette indication (BDPM)​
    , dose initiale (30–)60 mg une fois par jour, ou venlafaxine
    Pas d'AMM dans cette indication (BDPM)​
    , dose initiale (37,5–)75 mg une fois par jour (pas d'indication officielle, moins d'effets indésirables anticholinergiques par rapport aux antidépresseurs tricycliques)
    • peuvent être une meilleure alternative, plus sûre, par rapport aux antidépresseurs tricycliques chez le patient âgé.
  • Traitements secondaires
    • Antalgiques topiques : onguent à la lidocaïne (5 %) ou patchs à la lidocaïne pendant un maximum de 12 heures/jour.
    • Les patchs adhésifs de capsaïcine (8 %) doivent être placés localement tous les 3 mois dans une unité expérimentée dans ce traitement.
    • 50–100 mg de tramadol 3 fois par jour C
      Oral tramadol (100 to 400 mg a day) may be more effective than placebo for the treatment of neuropathic pain.
    • Si la réponse aux traitements ci-dessus est insuffisante, on peut envisager les traitements tels que les opioïdes puissants en dosage individuel et les autres modalités de traitement de la douleur chronique (initié généralement dans une unité expérimentée dans le traitement de la douleur).
  • Prise en charge du patient âgé
    • Tous les médicaments susmentionnés peuvent généralement être utilisés, mais les doses initiales et d’entretien sont plus faibles.
      • Chez la personne âgée, les doses initiales et d’entretien sont généralement la moitié de celles des personnes en âge de travailler (commencer, par exemple, avec la dose la plus faible possible et augmenter lentement la dose).
      • Prendre en compte une éventuelle altération de la fonction rénale.
      • Les IRSN sont les plus sûrs.
      • Les antidépresseurs tricycliques ont les plus forts effets anticholinergiques (confusion, troubles de la mémoire, rétention urinaire, constipation et aggravation du glaucome).
      • L’effet sédatif est le plus fort avec les médicaments antiépileptiques (prégabaline, gabapentine) ; garder à l’esprit le risque de chute.

Niveau de preuves

  • Pour les patients immunodéficients ou atteints d'une maladie particulièrement sévère, l'hospitalisation et le traitement initial par aciclovir en i.v. peuvent s'avérer nécessaires.
  • En cas de névralgie post-zostérienne dont la prise en charge est difficile, consulter une unité de soins spécialisés, si nécessaire.

Figure 1. Zona au niveau de la cuisse. Le zona est causé par le virus de la varicelle. Toute perturbation dans l’état de santé du patient (généralement âgé) peut aggraver l’infection de type post-varicelle latente. Le premier symptôme est la douleur, puis des vésicules claires sur fond rouge apparaissent. Plus tard, le contenu des vésicules devient trouble. .

Illustration : Raimo Suhonen

Figure 2. Zona sur le dos. Le zona, ou herpès zoster, apparaît souvent sur le tronc, il est limité par la ligne médiane du corps et circonscrit à la région d’un ou deux dermatomes, mais il peut également survenir sur la fesse, le front, le cuir chevelu, l’oreille, etc. Il arrive souvent que les vésicules saignent. Parfois, quelques vésicules seulement se développent. La sensibilité et la douleur précèdent l’éruption des vésicules.

Illustration: Raimo Suhonen

Figure 3. Zona dans la région pelvienne. Le zona, ou herpès zoster, apparaît souvent sur le tronc, il est limité par la ligne médiane du corps et confiné à la région d’un ou deux dermatomes, mais il peut également survenir sur la fesse, le front, le cuir chevelu, l’oreille, etc. Il arrive souvent que les vésicules saignent. Parfois, quelques vésicules seulement se développent. La sensibilité et la douleur précèdent l’éruption des vésicules.

Illustration : Raimo Suhonen

Figure 4. Zona sur la fesse. Le zona, ou herpès zoster, apparaît souvent sur le tronc, il est limité par la ligne médiane du corps et confiné à la région d’un ou deux dermatomes, mais peut également survenir sur la fesse, le front, le cuir chevelu, l’oreille, etc. Il arrive souvent que les vésicules saignent. Parfois, quelques vésicules seulement se développent. La sensibilité et la douleur précèdent l’éruption des vésicules.

Illustration : Raimo Suhonen

Figure 5. Herpès zoster dans la région gauche de la poitrine. L'herpès zoster (HZ) est une réactivation unilatérale d'une infection latente par le virus varicelle-zona. Dans la région gauche de la poitrine, la douleur prodromique peut simuler une sténocardie. Chez la personne âgée, les douleurs post-HZ peuvent devenir chroniques et sévèrement invalidantes. Chez le patient immunodéprimé, l’herpès zoster représente un risque vital.

Illustration : Raimo Suhonen

Figure 6. Zona facial chez une femme âgée. Cette maladie provoquée par le virus varicelle-zona est unilatérale, comme c'est la règle.

Illustration: Raimo Suhonen

  1. Le P, Rothberg M. Herpes zoster infection. BMJ 2019;364:k5095 PubMed.
  2. Werner RN, Nikkels AF, Marinovic B et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster - guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 1: Diagnosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31(1):9-19. PubMed
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  4. Snedecor SJ, Sudharshan L, Cappelleri JC et al. Systematic review and meta-analysis of pharmacological therapies for pain associated with postherpetic neuralgia and less common neuropathic conditions. Int J Clin Pract 2014;68(7):900-18. PubMed
  5. Feller L, Khammissa RAG, Fourie J et al. Postherpetic Neuralgia and Trigeminal Neuralgia. Pain Res Treat 2017;2017():1681765. PubMed
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  9. Marra F, Parhar K, Huang B et al. Risk Factors for Herpes Zoster Infection: A Meta-Analysis. Open Forum Infect Dis 2020;7(1):ofaa005. PubMed
  10. Kim J, Kim MK, Choi GJ ym. Pharmacological and non-pharmacological strategies for preventing postherpetic neuralgia: a systematic review and network meta-analysis. Korean J Pain 2021;34(4):509-533. PubMed
Auteurs : Salava, Alexander
Zona au niveau de la cuisse. Le zona est causé par le virus de la varicelle. Toute perturbation dans l’état de santé du patient (généralement âgé) peut aggraver l’infection de type post-varicelle latente. Le premier symptôme est la douleur, puis des vésicules claires sur fond rouge apparaissent. Plus tard, le contenu des vésicules devient trouble. .

Illustration : Raimo Suhonen
Zona sur le dos. Le zona, ou herpès zoster, apparaît souvent sur le tronc, il est limité par la ligne médiane du corps et circonscrit à la région d’un ou deux dermatomes, mais il peut également survenir sur la fesse, le front, le cuir chevelu, l’oreille, etc. Il arrive souvent que les vésicules saignent. Parfois, quelques vésicules seulement se développent. La sensibilité et la douleur précèdent l’éruption des vésicules.

Illustration: Raimo Suhonen
Zona dans la région pelvienne. Le zona, ou herpès zoster, apparaît souvent sur le tronc, il est limité par la ligne médiane du corps et confiné à la région d’un ou deux dermatomes, mais il peut également survenir sur la fesse, le front, le cuir chevelu, l’oreille, etc. Il arrive souvent que les vésicules saignent. Parfois, quelques vésicules seulement se développent. La sensibilité et la douleur précèdent l’éruption des vésicules.

Illustration : Raimo Suhonen
Zona sur la fesse. Le zona, ou herpès zoster, apparaît souvent sur le tronc, il est limité par la ligne médiane du corps et confiné à la région d’un ou deux dermatomes, mais peut également survenir sur la fesse, le front, le cuir chevelu, l’oreille, etc. Il arrive souvent que les vésicules saignent. Parfois, quelques vésicules seulement se développent. La sensibilité et la douleur précèdent l’éruption des vésicules.

Illustration : Raimo Suhonen
Herpès zoster dans la région gauche de la poitrine. L'herpès zoster (HZ) est une réactivation unilatérale d'une infection latente par le virus varicelle-zona. Dans la région gauche de la poitrine, la douleur prodromique peut simuler une sténocardie. Chez la personne âgée, les douleurs post-HZ peuvent devenir chroniques et sévèrement invalidantes. Chez le patient immunodéprimé, l’herpès zoster représente un risque vital.

Illustration : Raimo Suhonen
Zona facial chez une femme âgée. Cette maladie provoquée par le virus varicelle-zona est unilatérale, comme c'est la règle.

Illustration: Raimo Suhonen
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