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2022/02
2022/07
Guides de pratique clinique
Adapté au contexte français par l’équipe éditoriale
Grippe
Publication par Duodecim 1/01/2000
Mise à jour par Duodecim 17/11/2021
Contextualisation par ebmfrance 5/08/2022
 5/08/2022
Libre d'accès
Thème : Infectiologie
Les adaptations au contexte français sont affichées en bleu et signalées par le pictogramme

  • Dans l'hémisphère nord, l'épidémie de grippe saisonnière survient généralement pendant l'hiver (« la saison de la grippe ») souvent avec un pic aux alentours de janvier et février.
  • Il convient de vacciner les groupes à risque sur base annuelle bien à l'avance (octobre-novembre) avant le début de l'épidémie de grippe attendue.
  • Les organismes nationaux de santé publique émettent des recommandations par rapport aux groupes auxquels la vaccination contre la grippe doit être proposée (éventuellement avec un remboursement), c.-à-d. aux individus dont la santé pourrait être significativement menacée en cas de grippe ou qui tireraient un bénéfice significatif d'une vaccination antigrippale.
  • Le diagnostic de la grippe se fait sur la base de la présentation clinique, combinée à une épidémie confirmée présente dans la communauté ou sur la base des résultats des tests diagnostiques virologiques (rapides).
  • Le traitement de la grippe chez un patient adulte est généralement symptomatique.
  • Il convient d'envisager des agents antiviraux chez l'enfant, la femme enceinte, les patients présentant des symptômes exceptionnellement graves et les personnes rentrant dans les groupes à risque.
  • L'effet est d'autant meilleur que le traitement médicamenteux est initié tôt. Il convient de commencer le traitement dans les 48 heures après l'apparition des symptômes.
  • Depuis le début de la pandémie à COVID-19 au printemps 2020, le nombre d’infections grippales a considérablement diminué (voir par ex. ). Le tableau clinique des deux infections peut être similaire. Les symptômes provenant d’autres organes que le système respiratoire, tels que les symptômes intestinaux, ainsi que les troubles de l’odorat ou du goût, sont toutefois plus typiques du coronavirus.

  • Les virus de la grippe sont classés en trois types : A, B et C. Les virus A et B de la grippe sont les plus significatifs sur le plan clinique.
  • Les virus de la grippe A sont subdivisés en fonction du type d'hémagglutinine (H, 1–16) et de neuraminidases (N,1–9) qu'ils possèdent. Les types H1N1, H2N2, H3N8 sont connus pour avoir causé des épidémies chez l'homme. De plus, les types de virus H5N1, H7N7 et H7N9 et éventuellement d'autres, ont provoqué des infections chez l'homme. Caractéristiques typiques des virus de la grippe les plus importants : voir tableau 1.
Tableau 1. Caractéristiques typiques des virus de la grippe les plus importants
Type de virusType d'épidémieÉpidémiologieIndividus à risque
A (H1N1)Grippe saisonnièrePendant les mois d'hiver, mais pas chaque hiverLe virus infecte principalement les enfants et les adolescents
A (H3N2)Grippe saisonnièrePrésent presque tous les hiversTous les groupes d'âge, provoque une augmentation de la mortalité dans le groupe d'âge des 65 ans et plus
A (H1N1) 2009
  1. Grippe H1N1
  2. Grippe saisonnière
  1. Pandémique 6/2009–2/2010
  2. Le virus a ensuite continué à circuler dans le monde en tant que virus de la grippe saisonnière avec très peu de modifications.
Enfants, adolescents, femmes enceintes. Rare chez les individus âgés de 65 et plus
  1. A (H5N1)
  2. A (H7N9)
Grippe aviaireA provoqué de petits foyers d'infection en Égypte et en Extrême-Orient dans les années 2000. Le nombre cumulé de cas humains confirmés est d'environ 600. Une maladie à déclaration obligatoire.Possède un potentiel pandémique, mais à l'heure actuelle, la transmission aux humains, et d'un humain à un autre, semble être non fondée. Le taux de mortalité est de plus de 60 %. Depuis le printemps 2013, on a mentionné en Chine des cas de maladie provoqués par un nouveau type de virus H7N9. Dans environ un tiers des cas, le patient est finalement décédé.
BGrippe saisonnièreUne recrudescence irrégulière pendant les mois d'hiver, avec une épidémie qui apparaît généralement au printemps, plus tard que la grippe de souche ATout le monde. Tableau clinique habituellement plus léger que dans le cas de la grippe de souche A.

  • Dans les zones tropicales, la grippe survient tout au long de l'année. Dans l'hémisphère nord, la saison de la grippe survient généralement pendant l'hiver.
  • La gravité des épidémies de grippe varie considérablement d’une année à l’autre en fonction de la variation des antigènes du type de virus en circulation et en fonction de la sensibilité de la population à l’infection (antécédents médicaux, protection apportée par la vaccination).
  • Les dernières mises à jour sur la grippe sont disponibles auprès des services nationaux de santé publique et sur la page Internet de l'OMS .

  • La transmission du virus de la grippe se fait par inhalation de gouttelettes infectées et par contact direct.
  • La période d'incubation varie entre 1 et 7 jours, mais est le plus souvent de 2–3 jours.
  • La contagiosité peut débuter 1–2 jours avant l'apparition des symptômes cliniques.
  • La durée des principaux symptômes est généralement de 3–8 jours.
  • Chez l'adulte, la grippe débute de façon soudaine et les symptômes sont sévères, à savoir, forte fièvre, frissons, céphalées, myalgies, malaise et toux sèche. La rhinite n'est pas habituelle dans la phase précoce.
  • Presque tous les enfants infectés ont de la fièvre, mais la majorité d'entre eux présente aussi un rhume au début de la maladie. Les convulsions fébriles peuvent être aussi un signe précoce.
  • Les complications les plus courantes chez l'adulte sont la pneumonie et la sinusite maxillaire, ainsi que l'aggravation de l'asthme, la BPCO et la bronchite chronique. La pneumonie est généralement provoquée par des bactéries (pneumocoque, Staphylococcus aureus), mais les virus de la grippe peuvent également être à l'origine d'une pneumonie virale primaire, dont le tableau clinique est parfois sévère. Plus rarement, des complications affectant le système nerveux central (méningite, encéphalite) et le cœur (myocardite, péricardite) peuvent se développer.
  • La grippe peut également aggraver les maladies primaires du patient et déclencher, par exemple, un infarctus du myocarde chez un patient atteint d’une maladie coronarienne.
  • La complication la plus fréquente chez l'enfant est l'otite moyenne aiguë, qui survient chez environ 40 % des enfants âgés de moins de 3 ans.

  • Un accès soudain de fièvre et une toux sèche et saccadée sont suggestifs de la grippe. Lors d'une épidémie, le diagnostic peut reposer sur ces éléments uniquement B
    Clinical findings identify patients with influenza-like illness but are not particularly useful for confirming or excluding the diagnosis of influenza.
    .
  • Chez l'enfant, il est plus difficile de distinguer la grippe des autres infections respiratoires virales sur la base de la présentation clinique seule car plusieurs autres virus, capables de produire un tableau clinique similaire, sont souvent présents pendant l'épidémie de grippe.
  • Plusieurs tests diagnostiques rapides de la grippe sont disponibles. L’échantillon est prélevé sur le mucus du rhinopharynx, et la plupart des tests rapides donnent les résultats en seulement 10 à 30 minutes. Les tests sont en mesure d'identifier les virus de souche A et B (mais pas toujours de les distinguer entre eux) ou uniquement les virus de souche A. La spécificité de ces tests est bonne, mais leur sensibilité est moins bonne que celle des tests biologiques conventionnels et par conséquent, un test négatif ne peut pas être considéré comme excluant la grippe .
  • De nombreuses méthodes de test basées sur la réaction en chaîne par polymérase (PCR) sont disponibles. La sensibilité et la spécificité de ces tests est très bonne et, outre les virus de souche A et B, ils sont en mesure d'identifier les sous-types de virus A. Ces tests ne jouent toutefois qu'un rôle limité dans les décisions cliniques en soins primaires ; leur utilisation est réservée à la détermination d'une situation épidémiologique et à faciliter le traitement des patients hospitalisés en état critique.
  • Même si les tests de diagnostic rapides sont disponibles, il n'y a aucune nécessité à réaliser un test au niveau des soins primaires si plus de 48 heures se sont écoulées depuis le début des symptômes étant donné qu'il ne sera pas possible d'influencer fortement la durée de l'infection à l'aide d'un traitement médicamenteux. Les patients présentant des symptômes sévères ou susceptibles de présenter des complications sont une exception, tout comme les contacts proches.
  • Selon besoins, CRP, formule sanguine de base, numération plaquettaire et radiographie pulmonaire, en particulier en cas de suspicion d’infection bactérienne avec complications.
    • La CRP peut être modérément élevée en cas de grippe également.
    • Une augmentation marquée de la concentration de CRP, en particulier lorsqu’elle s’accompagne d’une pneumonie lobaire visible à la radiographie, suggère fortement une complication par pneumonie bactérienne chez un patient avec un résultat positif au test de la grippe.
    • Une légère leucopénie dans la formule sanguine est typique de la grippe, comme c’est le cas pour d’autres infections virales. En cas de grippe, on rapporte également une monocytose associée à une lymphocytopénie.

Niveau de preuves
  • Le traitement est essentiellement symptomatique : repos et médicament anti-inflammatoire ou paracétamol.
    • Il n'est pas recommandé d'utiliser l'aspirine en cas de grippe, en particulier chez les enfants et les adolescents, en raison du risque accru du syndrome de Reye.

Traitement antiviral

Niveau de preuves
  • Les inhibiteurs de la neuraminidase sont des antiviraux indiqués dans le traitement de la grippe :
    • oseltamivir à usage oral ; la dose pour les adultes est de 75 mg deux fois par jour pendant 5 jours ; pour les enfants, une suspension orale est également disponible et sera prescrite en fonction du poids
    • zanamivir en inhalation ; la dose pour les adultes et les enfants de plus de 5 ans est de 2 inhalations (2 x 5 mg) deux fois par jour pendant 5 jours. Le zanamivir est également disponible sous forme de préparation pour administration par voie intraveineuse.
  • Indications de traitement antiviral : voir tableau 2.
  • Tous les médicaments raccourcissent la durée de la maladie de moins d'1 jour B
    Oseltamivir and zanamivir appear to reduce the time to alleviation of influenza symptoms in adults by less than a day. Using either drug as prophylaxis may reduce the risk of developing symptomatic influenza.
    lorsque le traitement est initié dans les 48 h qui suivent l'apparition des symptômes.
  • Plus le traitement est initié tôt, plus il est efficace .
  • Chez l'enfant dont on a diagnostiqué une grippe à l'aide d'un test rapide, un traitement à l'oseltamivir raccourcit la durée de la grippe d'environ 1,5 jours B
    Oseltamivir and zanamivir appear to have modest benefit in reducing duration of illness in children with influenza.
    . Si le traitement est initié très rapidement, c.-à-d. dans les 12 à 24 heures, il peut raccourcir la durée de la maladie de 3 à 4 jours. Dans la pratique, cependant, les tests et le début du traitement sont rarement réalisés aussi tôt.
  • Les médicaments sont efficaces pour le traitement de la grippe de souche A ou B. La résistance à l’oséltamivir est rare et se rencontre principalement chez les personnes immunodéprimées.
  • L'utilisation du zanamivir est limitée car elle est administrée via un dispositif d'aérosol, dont l'utilisation peut être difficile à maîtriser, en particulier chez les personnes plus âgées.
  • L’utilisation de l’amantadine n’est pas recommandée dans le traitement de la grippe. Presque tous les virus de la grippe A(H1N1) et A(H3N2) en circulation sont résistants à l'amantadine.
Tableau 2. Indications de traitement antiviral en cas de grippe

​​​​En France, ​le Haut Conseil de la Santé Publique recommande un traitement antiviral par oseltamivir (voie orale) ou zanamivir (voie inhalée) dans les cas suivants :

​​Patients sym​​​ptomatiques​​

​​Patients asymptomatiques ayant eu un cas contact étroit *​ depuis moins de 48h

​- à risque (= relevant d'une indication vaccinale**) 
- ou avec critères ​de gravité / d'hospitalisation

​​​à très haut risque (comorbidité(s) grave(s), immunodépression)

​à risque (= relevant d'une indication vaccinale**)

​collectivité à risque (EHPAD...)

​Traitement à dose curative : 2x/j pendant 5 jours​

​​Traitement à dose prophylactique​ 1x/j p​endant 10 jrs

​* contact étroit : personnes partageant le même lieu de vie que le cas index; contact direct, en face à face, à moins d’un mètre du cas index au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion​.

** cf info complémentaire

Patients relevant de la vaccination grippale :

  • 65 ans et plus
  • Femmes enceintes quel que soit le trimestre de grossesse.
  • Personnes obèses (IMC≥30).
  • > 1 an atteintes des pathologies suivantes :
    • Affections respiratoires chroniques :
      • asthme et BPCO (ALD 14)
      • insuffisances respiratoires
      • maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l’ALD mais susceptibles d’être aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyper-réactivité bronchique
      • dysplasies broncho-pulmonaires, mucoviscidose.
    • Affections cardiaques chroniques :
      • cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque
      • insuffisances cardiaques graves 
      • valvulopathies graves 
      • troubles du rythme graves avec traitement au long cours
      • maladies des coronaires 
      • accident vasculaire cérébral
    • ​Affections neurologiques chroniques
      • affections neuromusculaires graves (myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot)
      • paraplégies et tétraplégies 
    • Autres affections chroniques :
      • ​​n​éphropathies chroniques graves 
      • syndromes néphrotiques
      • drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytose
      • diabètes de type 1 et de type 2
      • déficits immunitaires primitifs ou acquis, excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines
      • personnes infectées par le VIH quel que soit leur âge et leur statut immunovirologique.
  • ​Prématurés < 12 mois
  • Personnes séjournant dans un établissement de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement quel que soit leur âge.

Références

​​1. Haut Conseil de la santé publique. Avis relatif à la priorisation de l’utilisation des antiviraux en situation d’épidémie de grippe saisonnière. France. 3 mars 2015. 9p.

2. Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales. UE6 N°162 Grippe. ECN.PILLY 2020. 6ème édition. 2020. p. 173-8.​

Date de modification

9/09/2021

Auteurs

Driot, Damien; Hyron, Hélène; Rambaud, Claire

Démarrez toujours un médicament antiviral, quelle que soit la durée des symptômesEnvisagez de démarrer un médicament antiviral*Traitez symptomatiquement sans médicaments antiviraux
  1. *L'usage illimité du traitement médicamenteux est restreint, par exemple par le développement d'une résistance, d'éventuelles difficultés à obtenir le médicament pendant une épidémie, etc.
  2. ** Par cas particulier, on entend par exemple, une charge anormalement lourde provoquée par la maladie due à la grippe (nécessité de prendre soin d'un membre de la famille, etc.)
Patients présentant des symptômes sévères
  • Symptômes manifestes des voies respiratoires inférieures
  • État général altéré
  • Les patients à risque et les femmes enceintes, particulièrement < 48 heures à partir de l’apparition des symptômes
  • Les patients pédiatriques si le début des symptômes est < 48 heures et que le diagnostic est considéré comme suffisamment sûr
  • Dans des cas particuliers**, les patients ne rentrant pas dans les groupes à risque, lorsque < 48 heures suivant l'apparition des symptômes, prophylaxie des membres de la famille
Grippe sans complication, durée des symptômes de > de 48 heures

Autre traitement spécifique

  • Il convient d'envisager la possibilité que la grippe soit compliquée par des infections bactériennes si la maladie se prolonge ou si le tableau clinique est exceptionnellement sévère.
    • La pneumonie (qu'elle soit bactérienne ou virale, provoquée par le virus de la grippe, dont le tableau clinique est souvent sévère)
    • Otite, sinusite

  • Une hygiène adaptée des mains et la bienséance en ce qui concerne la toux/les éternuements sont essentielles. Dès que les symptômes se développent, le patient doit rester à la maison.
  • Il existe 2 types de vaccins disponibles en prévention de la grippe, à savoir un vaccin inactivé administré par voie intramusculaire et un vaccin vivant atténué administré sous forme de spray nasal. Le spray nasal est indiqué dans la prévention de la grippe chez les personnes ayant 2 à 17 ans.

Grippe saisonnière

  • Les organismes nationaux de santé publique émettent des recommandations par rapport aux groupes auxquels la vaccination contre la grippe doit être proposée (éventuellement avec un remboursement), c.-à-d. aux individus dont la santé pourrait être significativement menacée en cas de grippe ou qui tireraient un bénéfice significatif d'une vaccination antigrippale.
  • Il faut suivre les avis nationaux en ce qui concerne les programmes de vaccination de routine contre la grippe. Dans de nombreux pays, la vaccination contre la grippe est proposée (éventuellement avec un remboursement) aux individus dont la santé pourrait être significativement menacée en cas de grippe ou qui tireraient un bénéfice significatif d’une vaccination antigrippale . Par exemple en Finlande, cela concerne
  • Se renseigner sur la réglementation locale concernant le rôle potentiellement obligatoire de la vaccination contre la grippe pour le personnel de santé, en tenant compte par exemple des personnes qui s’occupent de personnes immunodéprimées, de femmes enceintes, d’enfants de moins de 12 mois ou de patients de plus de 65 ans.
  • Il convient d'administrer le vaccin chaque année en raison de la variation des souches virales et de la composition du vaccin B
    The protection rate against influenza appers not to decrease over years when vaccination is given annually.
    .
  • Les enfants recevant une vaccination antigrippale pour la première fois ont besoin de deux doses du vaccin à environ un mois d'intervalle. La preuve la plus évidente de l'efficacité de la vaccination dans la prévention de la grippe concerne les enfants de plus de 2 ans B
    Influenza vaccines are effective in children older than two years but little evidence is available for children under two.
    .
  • Au mieux, la vaccination prévient 5 à 8 grippes sur 10 chez les enfants et chez les adultes sains en âge de travailler, et elle prévient une deuxième infection par le virus de la grippe chez les personnes âgées.
  • Le taux de couverture de la vaccination contre la grippe est d’environ 35 % chez les enfants et d’environ 50 % chez les personnes de 65 ans et plus. Cela signifie que de nombreux individus des groupes à risque contractent la grippe chaque année.

Grippe pandémique

  • Le vaccin Pandemrix® a été utilisé pour la campagne de vaccination contre la grippe pandémique en 2009-2010. On a mentionné un lien possible entre le vaccin et une incidence accrue de narcolepsie chez les enfants et les adolescents. Plus tard, on a reconnu un risque accru chez l'adulte également : pour les personnes âgées de 20 à 64 ans qui ont reçu le vaccin Pandemrix®, le risque de développer la narcolepsie était 3 à 5 fois plus élevé en comparaison avec les personnes de même âge non vaccinées. Le risque accru associé à la vaccination chez l'adulte était d'un cas de narcolepsie pour 100 000 personnes vaccinées, alors que chez les enfants et les adolescents, le risque était de 6 cas pour 100 000 personnes vaccinées. Cette association s’expliquerait par un mécanisme auto-immun, mais on ne le comprend pas encore précisément.
  • Le vaccin saisonnier ne contient aucun adjuvant ni conservateur et il n'est pas connu pour provoquer des cas de narcolepsie, même si le virus (H1N1)2009 y est inclus.

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